Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

Es muy común, sobre todo en hombres, en la cultura occidental actual. Cuando existe un trastorno de la personalidad diagnosticable, el individuo obsesivo es rígido, perfeccionista, dogmático, rumiador, moralista, inflexible, indeciso y está emocional y cognitivamente bloqueado.

Conflicto clave: Las palabras clave de los obsesivo-compulsivos son «control» y «se debe». Estos individuos hacen una virtud del culto a los medios para alcanzar un fin, hasta tal punto que los medios se convierten en un fin en sí. Para ellos, «el orden es devoción».

Concepción de sí mismos: Se consideran responsables de sí mismos y de los otros. Creen que de ellos depende que se hagan las cosas. Tienen que rendir cuentas ante su propia conciencia perfeccionista. Se mueven sobre la base de fórmulas del tipo: «Tengo que hacer…». Muchas de las personas que tienen este trastorno albergan una imagen nuclear de sí mismas como ineptas o desvalidas. La preocupación profunda por sentirse desvalidas se vincula al miedo a verse superadas, a no poder desempeñar su función. En estos casos, el énfasis excesivo en el sistema compensa la percepción de las deficiencias y el sentimiento de estar desvalido.

Concepción de los demás: Estas personas perciben a los demás como excesivamente despreocupados, a menudo irresponsables, autocomplacientes o incompetentes. Les atribuyen «deberes» en abundancia, para apuntalar sus propias debilidades.

Creencias:

       Nivel 1. En el trastorno obsesivo-compulsivo grave, las creencias nucleares son: «Puedo verme abrumado», «Soy básicamente desorganizado o estoy desorientado», «Para sobrevivir necesito orden, sistema y reglas».

       Nivel 2. Sus creencias condicionales son: «Si no soy sistemático, todo se derrumbará»; «Cualquier fallo o defecto por mi parte hará que me derrumbe», «Si yo u otro no nos esforzamos al máximo, fracasaremos», «Si fallo en esto, soy un fracaso como persona».

       Nivel 3. Sus creencias instrumentales son imperativos: «Debo ser yo quien controla», «Prácticamente todo tengo que hacerlo a la perfección», «Sé qué es lo mejor», «Tienen que hacerlo a mi manera», «Los detalles son esenciales», «La gente deberá trabajar mejor y esforzarse más», «Continuamente tengo que empujarme a mí mismo (y empujar a los otros)», «Hay que criticar a la gente para evitar errores futuros». Pensamientos automáticos frecuentes, teñidos de crítica, son: «¿Por qué no pueden hacerlo bien?», o «¿Por qué siempre me equivoco?».

Amenazas: Las principales amenazas son los defectos, los errores, la desorganización o las imperfecciones. Tienden a sentir como una catástrofe «perder el control» o que «ellos (o los otros) no logren hacer las cosas».

Estrategia: La estrategia de estas personas gira en torno de un sistema de reglas, normas y deberes. Al aplicar las reglas evalúan y miden el comportamiento de los demás tanto como el suyo propio. Para alcanzar sus metas, tratan de ejercer el máximo control sobre su propia conducta y la de los otros involucrados. Tratan de mantener el control sobre su propia conducta por medio de numerosos imperativos y autorreproches; intentan controlar la conducta de los demás dirigiéndolos abiertamente, o desaprobándolos y castigándolos. Esta conducta instrumental puede llegar a la coerción y un trato esclavizador.

Afecto: En razón de sus normas perfeccionistas, estos individuos son particularmente proclives a los remordimientos, las decepciones y los castigos a sí mismos y a otros. La respuesta afectiva a la previsión de un comportamiento por debajo de las normas es la ansiedad. Cuando se produce un «fracaso» grave pueden caer en la depresión. 

Entre los pensamientos automáticos típicos del obsesivo-compulsivo se cuentan los siguientes:

«Debo realizar esta tarea a la perfección.»

«Tengo que hacer esto yo mismo, o no quedará bien hecho.»

«Tendría que estar haciendo algo útil en lugar de perder el tiempo leyendo esta novela.»

«Más vale que piense algo más sobre esto antes de decidir qué hacer, o quizá cometa un error.»

«¿Y si me olvido de hacer algo?»

«Esa persona se comportó mal y tiene que ser castigada.»

«Más vale que haga esto de nuevo, para estar seguro de que está bien.»

«Más vale que conserve esta vieja lámpara; quizá la necesite algún día.»

«Debo querer hacer este encargo.»

«Debo disfrutar en esta fiesta.»

Entre los pensamientos automáticos más comunes se cuentan los siguientes:

«Las conductas, decisiones y emociones son correctas o incorrectas». Lo típico es que la gama de actos y sentimientos considerados perfectamente aceptables sea estrecha. Cualquier cosa que caiga fuera de ese dominio limitado es imperfecta, y por lo tanto «errónea». Por ejemplo, una joven estudiante se quejó de «perder el equilibrio» al irritarse con su compañera de vivienda, que se había mudado dejando la casa totalmente desordenada. Aunque esa irritación era moderada y la mayoría de las personas la habría justificado, ella se sentía muy perturbada porque no quería experimentar ninguna emoción negativa.

«Para ser una persona valiosa debo evitar los errores». Si los obsesivos hacen o sienten algo imperfecto llegan a la conclusión de que son personas malas o carentes de valor. Como no es posible ser siempre perfecto, el obsesivo experimenta baja autoestima y depresión. La perspectiva de ser imperfecto en el futuro le genera ansiedad, angustia y evitación. Un ejemplo es el del pintor que evita trabajar en su último cuadro porque podría «estar mal» de algún modo: quizá no tenga suficiente relevancia social, no ocupe una buena posición en la historia del arte o no le guste a un amigo. Cualquiera de esas deficiencias significa que él no tiene méritos como artista.

«Cometer un error es fracasar» y «El fracaso es intolerable». La idea del obsesivo de que el éxito exige perfección hace inevitable la experiencia del fracaso. El supuesto adicional de que el fracaso es terrible determina que experimente como intolerables, trágicas y horribles muchas de las deficiencias normales de la vida. Un ejemplo de este modo de pensar es el del hombre de negocios que quiere regalarle algo especial a su secretaria, que le atrae mucho. Después de encargar una joya para ella, se atormenta con la duda de si a la joven le gustará o no. El pensamiento de que quizás haya cometido un error —es decir, que tal vez a ella no le guste— le provoca depresión y ansiedad. 

«Quien comete un error merece ser censurado». El razonamiento es el siguiente: uno es (inevitablemente) imperfecto, y por lo tanto tiene que sentirse muy culpable (es decir, condenarse a sí mismo). Si uno no es severamente autocrítico ante sus propios errores transige con ellos y será cada vez más imperfecto y menos valioso. Por ejemplo, una mujer obsesiva que inicia una dieta para adelgazar sentirá que cualquier desviación, por pequeña que sea, respecto del programa establecido, significa que ha fracasado. Quizá siga a la perfección la dieta durante once días, pero si al día siguiente come un bizcocho, se verá como totalmente fuera de control, gorda y desagradable. Si el terapeuta sugiere que esa culpa y depresión no guardan proporción con su «pecado», ella responderá que sin culpa se controlaría cada vez menos y finalmente se convertiría en obesa.

«Debo tener un control perfecto de mi ambiente y también de mí mismo», «La pérdida del control es intolerable» y «Perder el control es peligroso». Estos son los supuestos que sostienen la insistencia del obsesivo en la certidumbre y la predecibilidad. Si el mundo no es predecible, ¿cómo podrá una persona conservar el control total de sí misma y no cometer errores? Una vez más, el obsesivo se impone exigencias imposibles. Cuando no logra estar a la altura de sus imperativos, experimenta terror y frustración. Hay que vivir con enorme cuidado, para no correr el terrible riesgo de cometer un error.

«Si algo es o puede ser peligroso tiene que trastornarnos terriblemente». Consideremos el caso de una mujer obsesiva que se entera de que un hombre sufrió un ataque cardíaco mientras conducía, chocó y murió en el accidente. La obsesiva quizá reaccione con pánico a conducir sola, porque también teme tener un ataque y morir. No le importa que ella sea una mujer sana de 32 años, mientras el hombre tenía 62 y una historia de tensión sanguínea elevada e infartos. Al obsesivo no le basta con reconocer que algo es peligroso, tomar medidas para reducir el riesgo y dejar de pensar en el asunto. Se siente compelido a preocuparse mucho. 

«Tenemos el poder de iniciar o prevenir catástrofes mediante rituales mágicos o rumiaciones obsesivas». Se considera que la preocupación es eficaz. Si uno se preocupa lo bastante puede impedir que se produzcan las horribles consecuencias que prevé como posibles. Además, «realizar un ritual u obsesionarse es más fácil que enfrentarse directamente con los propios pensamientos o sentimientos». Asimismo, «si piensas lo suficiente en algo, surgirá la decisión o el curso de acción perfectos». Los actos rituales y la rumiación obsesivos se consideran esenciales, útiles y productivos; cualquiera otra cosa sería temeraria y peligrosa.

«Si el curso perfecto de una acción no se ve con claridad, es preferible no hacer nada». Como la imperfección tiene consecuencias terribles, es frecuente que el obsesivo opte o actúe sólo cuando está seguro del éxito. Como en la vida no hay muchas certidumbres, la mejor alternativa suele ser no hacer nada. Si uno no hace nada, no puede fracasar, y no corre el riesgo de censurarse a sí mismo o ser censurado por los demás. La posposición de decisiones del estudiante o del abogado son ejemplos de este supuesto en acción. El problema que supone esta estrategia es obvio, si tenemos en cuenta que el ambiente reclama productividad con más frecuencia que perfección, y por lo general penaliza lo improductivo.

«Sin mis reglas y rituales, me derrumbaré como un montón de escombros». Los obsesivos a veces no comprenden que es probable que tengan muchas razones para hacer cosas que son importantes para ellos. En consecuencia, si el terapeuta sugiere modificar o abandonar. Estos pacientes exageran muchísimo la importancia o las consecuencias de una imperfección o error.

Usted padece TOCP si presenta al menos cinco de las siguientes características:

Perfeccionismo que interfiere en la ejecución de las tareas; por ejemplo, incapacidad para completar un proyecto a causa de que los criterios del sujeto, exageradamente estrictos, son casi imposibles de cumplir.

Preocupación por los detalles, normas, listas, órdenes, organizaciones y horarios, al extremo de que se pierde en eso casi todo el tiempo disponible.

Irrazonable insistencia en que los demás hagan las cosas exactamente de acuerdo con sus ideas, o reticencia también irrazonable a permitir que otras personas hagan las cosas, debido al convencimiento de que no las harán correctamente.

Excesiva devoción al trabajo y la productividad, con exclusión de amistades y actividades recreativas (que no se explica, además, por necesidades económicas obvias).

Indecisión: la toma de decisiones se evita, se pospone o se delega. El individuo no hace las cosas cuando es necesario, porque pierde mucho tiempo pensando en las posibles prioridades (se excluye la indecisión debida a una necesidad excesiva de consejos o recomendaciones por parte de los demás).

El sujeto es excesivamente consciente, escrupuloso e inflexible en lo que respecta a la moral, ética o los valores (no explicados por identificación cultural o religiosa).

Expresión restringida de los afectos.

Falta de generosidad con el tiempo, el dinero o los regalos cuando no hay posibilidades de obtener ganancia personal.

Incapacidad para desechar los objetos usados o inútiles, incluso cuando carecen de valor sentimental.

En la información histórica y actual sobre la vida del paciente, entre los posibles indicadores de TOCP se cuentan los siguientes:

el paciente se ha criado en el tipo de ambiente familiar rígido y controlador al que nos hemos referido; 

no tiene relaciones interpersonales estrechas y no se confía a los demás; 

su profesión es técnica y exige atención a los detalles (ciencias económicas, derecho, ingeniería); 

no tiene actividades de tiempo libre, o bien éstas sirven a propósitos determinados, apuntan a metas y no sólo a procurar placer. 

La mayoría de los obsesivos están dispuestos a asentir a criterios tales como el de que no se sienten cómodos expresando afecto, o como el perfeccionismo y la dificultad para desprenderse de cosas viejas.

El problema presentado más común de las personas con TOCP es alguna forma de ansiedad. El perfeccionismo, la rigidez y una conducta permanentemente gobernada por fórmulas imperativas predisponen al obsesivo a experimentar la ansiedad moderada crónica característica del trastorno por ansiedad generalizada. El obsesivo suele comenzar a rumiar y preocuparse por los diversos síntomas físicos que acompañan a la angustia —como las palpitaciones o la respiración agitada—. Esto conduce al círculo vicioso a veces observable en los pacientes con trastorno por angustia: la mayor preocupación intensifica los síntomas concomitantes, lo cual genera mayor preocupación, y así sucesivamente. Los obsesivos suelen llevar una vida chata, aburrida, insatisfactoria, y padecer una depresión crónica moderada. Debido a su rigidez, perfeccionismo y fuerte necesidad de tener el control de sí mismos, de su ambiente y de sus emociones, los obsesivos son muy proclives a sentirse abrumados, desesperanzados y deprimidos cuando pierden el control de sus vidas y sus mecanismos habituales de control resultan ineficaces. Es frecuente que padezcan dolor de cabeza o de espalda, estreñimiento o úlcera. También es posible que tengan personalidades de Tipo A, con mayor riesgo de problemas cardiovasculares, en particular si a menudo sienten cólera y hostilidad. Las disfunciones sexuales comunes que experimenta el obsesivo son deseo sexual inhibido, incapacidad para llegar al orgasmo, eyaculación precoz y dispareunia.

El señor S. era un ingeniero blanco de 45 años, casado y con un hijo de 10 años. Recurrió a la terapia cognitiva después de la exacerbación de un problema que tenía desde mucho tiempo antes: un dolor muscular severo en la espalda, el cuello y los hombros. Padecía ese síntoma desde los 28 años. Este paciente había nacido y había sido criado en el sur de los Estados Unidos. Tenía una hermana siete años mayor. Provenía de una familia de clase media, religiosa y conservadora. El padre era gerente de ventas. El señor S. lo describió como un hombre simpático, un tanto ansioso, con el que tenía una relación buena pero no muy estrecha. Se sentía mucho más próximo a su madre, ama de casa, y siempre le importó la opinión que ella tenía de él. De niño, la madre había estado muy ligada a su hijo. A él le gustaba eso, pero también la veía como una mujer muy crítica y un juez severo, con montañas de «se debe» sobre el modo como supuestamente correspondía comportarse. El señor S. dijo que su infancia había sido razonablemente feliz. Pero en sexto grado empezó a preocuparse por su rendimiento escolar y social. En la escuela mantuvo controlada esa preocupación trabajando con mucho empeño (siempre temeroso de no hacerlo bien), posponiendo sus tareas y tratando de no pensar en lo que se suponía que estaba haciendo. Desde el punto de vista social se volvió introvertido, evitativo y emocionalmente pobre. Cuanto menos participaba y se expresaba, parecía correr menor riesgo de ser criticado o rechazado. Estas pautas de conducta se fortalecieron en la adolescencia. Se volvió cada vez más pesimista sobre él mismo y su futuro; esto culminó en un episodio depresivo mayor, durante el cual perdió interés por cualquier actividad y pasaba durmiendo la mayor parte del tiempo. Ese estado se prolongó un par de meses, y determinó que el señor S. abandonara los estudios y se incorporara al Ejército. El señor S. nunca se sintió cómodo con las mujeres ni tuvo mucho éxito con ellas. El paciente no tenía amigos íntimos, pero participaba marginalmente en diversos grupos cívicos y en la iglesia. La meta del señor S. en la terapia era eliminar, o por lo menos reducir considerablemente, el dolor que sufría en el cuello y la espalda. La tarea que se le encomendó durante las primeras semanas fue la observación del dolor en el programa de actividades semanales; cada hora tenía que calificar de 1 a 10 la severidad de la molestia, anotando qué estaba haciendo en ese momento.  Después de que el señor S. aprendiera a observar con más atención su dolor, resultó claro que con la tensión muscular aparecían asociados tres tipos de situaciones: tener que realizar tareas o encargos; haber pospuesto y tener toda una lista de tareas incompletas pendientes, y la perspectiva de participar en reuniones sociales con personas desconocidas. El paciente empezó a rellenar su registro de pensamientos disfuncionales cada vez que advertía cualquier tensión o dolor en la espalda, asociados con la realización de una tarea. Por ejemplo, una vez notó que sentía un dolor moderado mientras estaba de pie enjuagando los platos, antes de introducirlos en el lavavajillas. Pensaba que tenían que estar perfectamente limpios antes de ponerlos en la máquina, lo cual hacía la tarea estresante y prolongada.

El señor S., como muchos obsesivos, tenía la creencia de que retrasar las cosas era bueno, porque permitía hacerlas mejor. El terapeuta le hizo evaluar esa creencia, encargándole calificar de 1 a 10 su nivel de aptitud en diversas tareas. Después comparó su rendimiento promedio en las tareas que había realizado con retraso con su rendimiento en las que había realizado a tiempo. El rendimiento promedio era levemente mayor en las tareas que había realizado de inmediato; el señor S. lo atribuyó al mayor estrés que le provocaban las tareas que dejaba para más adelante.

Los TOCP tienen un pensamiento dicotómico («Si no realizo esta tarea a la perfección, el resultado será horrible»); la magnificación («Sería terrible que no hiciera bien esto»); y enunciados del tipo «hay que» («Debo hacer esto a la perfección»).