Trastorno de personalidad por evitación

El trastorno de la personalidad por evitación (TPE) se caracteriza por una evitación generalizada, conductual, emocional y cognitiva. Esa evitación se nutre de temas tales como la autodesaprobación, una expectativa de rechazo en las relaciones interpersonales y la creencia de que las emociones y los pensamientos desagradables no pueden tolerarse.

Los pacientes con TPE expresan deseo de afecto, aceptación y amistad; sin embargo, suelen tener pocos amigos y es poca la intimidad que comparten con alguien. De hecho, quizá les resulte difícil incluso hablar de esos temas con el terapeuta. Sus frecuentes soledad y tristeza son sostenidas por el miedo al rechazo, que inhibe el inicio o la profundización de las amistades.

Conflicto clave: a estas personas les gustaría estar muy cerca de los demás y hacer realidad su potencial intelectual y vocacional, pero temen ser heridas, ser rechazadas y fracasar. Esta estrategia (en contraste con la de dependencia) consiste en retirarse, o bien en empezar por evitar el compromiso.

Concepción de sí mismas: Se consideran socialmente ineptas e incompetentes en el estudio o el trabajo.

Concepción de los demás: Los ven como potencialmente críticos, desinteresados o despectivos hacia ellas.

Creencias:

        Nivel 1. Creencias nucleares: «No soy bueno… Soy indigno… No merezco ser amado. No tolero sentimientos desagradables».

       Nivel 2. Las creencias nucleares nutren el nivel siguiente (superior) de las creencias condicionales: «Si las personas se me acercan, descubrirán mi verdadero yo real y me rechazarán; eso sería intolerable». O bien: «Si emprendo algo nuevo y no tengo éxito, eso sería devastador».

       Nivel 3. El nivel siguiente, que dicta su conducta, consiste en creencias instrumentales o de autoinstrucción, como por ejemplo: «Lo mejor es mantenerse libre de compromisos arriesgados», «Debo evitar a toda costa las situaciones desagradables», «Si pienso o siento que algo es desagradable, debo tratar de suprimirlo en seguida, distrayéndome o con un remedio rápido (bebida, drogas, etcétera)».

Amenazas: Las amenazas principales son ser descubierto como «un fraude», ser degradado, humillado, rechazado.

Estrategia: La principal estrategia consiste en evitar las situaciones en las que se puede ser evaluado, por lo cual estos individuos tienden a mantenerse de forma vacilante en los márgenes de los grupos sociales, y evitan atraer la atención. En las situaciones de trabajo tienden a no asumir nuevas responsabilidades y a no hacer nada por progresar, por miedo al fracaso y a la represalia de los otros.

Afecto: El principal afecto es la disforia, una combinación de ansiedad y tristeza, relacionada con la carencia de los placeres que quisieran obtener en sus relaciones personales y de la sensación de dominio que se consigue al lograr los objetivos. Experimentan una ansiedad relacionada con el temor a exponerse en situaciones sociales o de trabajo. Su baja tolerancia a la disforia les impide desarrollar métodos para superar la timidez y afirmarse más eficazmente. Como son introspectivos y controlan continuamente sus sentimientos, tienen una aguda sensibilidad a su propia tristeza o ansiedad. Paradójicamente, a pesar de su excesiva conciencia de los sentimientos penosos, evitan identificarse con pensamientos desagradables —tendencia ésta coherente con su estrategia principal y que se denomina «evitación cognitiva». La baja tolerancia a los sentimientos desagradables y la sensibilidad ante el fracaso o el rechazo invaden todas sus acciones. A diferencia de la persona dependiente, que controla su miedo a fracasar apoyándose en otros, el individuo evitativo reduce sus expectativas y se abstiene de todo compromiso que suponga el riesgo de fracaso o rechazo.

Un paciente típico con TPE cree: «Soy socialmente inepto e indeseable» y «Las otras personas son superiores a mí y me rechazarían o criticarían si me conocieran». A medida que avanza la terapia se descubre que esta evitación emocional y cognitiva se acompaña por creencias tales como «No puedo manejar los sentimientos intensos», «Usted pensará que soy débil», «La mayor parte de las personas no tienen sentimientos como éstos» y «Si cedo a estos sentimientos no se irán nunca; si los ignoro, algún día esto mejorará».

Sabrá si usted tiene TPE si presenta al menos cuatro de los rasgos siguientes: 

La crítica o la desaprobación lo hieren fácilmente.

No tiene amigos íntimos o confidentes (o sólo tiene uno) que no sean parientes de primer grado.

No está dispuesto a involucrarse con personas a menos que esté seguro de que gustan de él.

Evita las actividades sociales o laborales que suponen un contacto interpersonal significativo; por ejemplo, rechaza una promoción que aumentará las exigencias sociales (hablar con más gente).

Es reticente en las situaciones sociales por temor a decir algo inadecuado o tonto, o a ser incapaz de responder una pregunta.

Teme que lo perturbe un acceso de rubor o llanto, o mostrar signos de ansiedad frente a otras personas.

Exagera las dificultades, los peligros físicos o los riesgos potenciales que supone hacer algo común pero que está fuera de su rutina; por ejemplo, cancela planes sociales porque prevé que el esfuerzo de llegar al lugar lo dejará exhausto.

Otra consideración diagnóstica es que el paciente con TPE a menudo recurre al tratamiento por trastornos de ansiedad (por ejemplo, una fobia, un trastorno por angustia, trastorno por ansiedad generalizada), los trastornos afectivos (tales como la depresión mayor o la distimia), los trastornos por abuso de sustancias y los trastornos del sueño.

La raíz del problema puede venir de lejos. Es probable que de niño, quizás haya habido una persona significativa (padre o madre, hermano, par) que les criticaba y los rechazaba. A partir de las interacciones con dicha persona desarrollaron ciertos esquemas sobre sí mismos («Soy inadecuado», «Soy defectuoso», «No gusto», «Soy diferente», «No encajo»), y sobre los demás («A la gente no le importo», «La gente me rechazará»). El evitativo ha debido establecer ciertos supuestos para explicar las interacciones negativas: «Tengo que ser una mala persona para que mi madre me trate así»; «Debo ser diferente o defectuoso; por eso no tengo amigos», «Si no les gusto a mis padres, ¿cómo les podría gustar a otras personas?». De niños, y más tarde como adultos, los pacientes evitativos cometen el error de suponer que todos reaccionarán de la misma manera negativa que el otro significativo que los criticaba. Continuamente temen que se descubran que son defectuosos y los rechacen. Pero la perspectiva del rechazo es sumamente dolorosa porque el evitativo considera justificadas las reacciones negativas de los otros. Interpreta el rechazo de un modo muy personal, como provocado exclusivamente por sus carencias personales: «Me rechazó porque soy inadecuado», «Si él piensa que no soy inteligente (atractivo, etcétera), debe de ser así». Las cogniciones negativas típicas son «No soy atractivo», «Soy aburrido», «Soy estúpido», «Soy un perdedor», «Soy patético», «No encajo». Además, tanto antes como durante los encuentros sociales, el paciente evitativo tiene una corriente de pensamientos automáticos que predicen una dirección negativa para lo que sucederá: «No tengo de qué hablar», «Me voy a poner en ridículo», «No le gustaré», «Me criticará». Desde luego, es preciso que nadie se acerque lo suficiente a él como para descubrir lo que ellos «saben» sobre sí mismos: que son inadecuados, diferentes, y así sucesivamente. Los supuestos subyacentes típicos son «Debo ocultarme tras una fachada para gustar», «Si me conocieran de verdad, no les gustaría», «En cuanto me conozcan, se darán cuenta de que soy inferior», «Es peligroso que la gente se me acerque demasiado y vea lo que soy realmente». Cuando establecen una relación con alguien, los evitativos tienen supuestos sobre lo que deben hacer para preservar la amistad. Evitan confrontaciones dando la razón al otro aunque no la tenga y no son asertivos (no afirman). Los supuestos típicos son «Tengo que resultarle agradable en todo momento», «Le gustaré sólo si hago lo que quiere», «No sé decir que no». Quizá se sienta permanentemente al borde del rechazo: «Si cometo un error, va a cambiar de idea y empezará a verme de modo negativo», «Si le desagrado de algún modo, pondrá fin a nuestra amistad», «Advertirá cualquier imperfección mía y me rechazará». Los pacientes tienen dificultades para evaluar las reacciones de los otros. Quizás interpreten una reacción neutra o positiva como negativa. Aun cuando se le presentan pruebas, incontrovertibles para otros, de que es aceptado o de que gusta, el paciente evitativo las descarta. Pensamientos automáticos típicos son «Cree que soy listo; lo que ocurre es que le he engañado», «Si me conociera realmente, no le gustaría», «Al final va a tener que descubrir que no soy tan guapo».

Un caso ilustrativo es una paciente que la había criado una madre alcohólica con un trastorno límite de la personalidad (que luego veremos), que la maltrataba verbal y físicamente. De niña, la paciente justificaba el trato abusivo de su madre con la creencia de que ella (la paciente) debía de ser una persona intrínsecamente indigna. Ni siquiera podía recurrir como explicación a su mala conducta, pues en realidad se comportaba muy bien y trataba desesperadamente de agradar a su madre. Por lo tanto, la paciente llegó a la conclusión de que en el fondo de su corazón era mala. Nunca había pensado que el maltrato podía deberse a problemas interiores de la propia madre. 

Como adulta de cerca de treinta años, la paciente todavía preveía el rechazo cuando se descubriera que era intrínsecamente indigna y mala. Antes de cada encuentro social tenía una multitud de pensamientos automáticos. Era muy autocrítica y estaba segura de que no iba a ser aceptada. Pensaba que no iba a gustar, que la verían como a una perdedora y que no sabría de qué hablar. La perturbaba que alguien, aunque fuera en el encuentro más fugaz, reaccionara (según ella lo percibía) de modo negativo o neutro. Si un vendedor de periódicos dejaba de sonreírle, o en un negocio la trataban con un mínimo de sequedad, de inmediato pensaba que ello se debía a que era de algún modo indigna y no le gustaba a nadie, lo cual la entristecía muchísimo. Aunque recibiera retroalimentación positiva de un amigo, la descartaba. En tal caso creía haber presentado sólo una fachada, y que su amigo cortaría la relación en cuanto descubriera lo que ella era realmente. En consecuencia, la paciente tenía pocos amigos, y ninguno íntimo, trabajaba en un nivel profesional que estaba por debajo de sus capacidades y evitaba dar los pasos que podrían llevarla a ocupar una posición mejor: hablar con el jefe de un ascenso, explorar otras oportunidades de empleo, hacer circular su curriculum. Se aferraba a la esperanza de que sucedería algo que la sacaría de su situación. 

Además de la evitación social, la mayoría de los pacientes evitativos también presentan una evitación cognitiva, conductual y emocional. Su tolerancia a la disforia es baja, de modo que busca algún remedio rápido para distraerse y sentirse mejor. Por lo general no tienen conciencia de su evitación cognitiva y conductual hasta que se les hace patente esa pauta con claridad. Los pacientes evitativos creen que si se permiten sentirse disfóricos, el sentimiento los engullirá y nunca podrán recobrarse: «Si les doy vía libre a mis sentimientos, quedaré abrumado», «Si empiezo a sentirme un poco ansioso, me hundiré», «Si empiezo a sentirme abatido, perderé el control y no podré funcionar». Los pacientes evitativos tienen un fuerte deseo de alcanzar la meta a largo plazo de establecer relaciones estrechas. Los pacientes evitativos se sienten vacíos y solos; quieren cambiar sus vidas, hacer amigos más íntimos, conseguir un mejor empleo, y así sucesivamente. Por lo general saben qué tienen que hacer para realizar sus deseos, pero el coste inmediato en emociones negativas les parece demasiado alto. Encuentran una multitud de excusas a fin de no hacer lo necesario para alcanzar sus metas: «No me va a gustar hacerlo», «Estoy demasiado cansado», «Si lo hago me sentiré peor (más ansioso, aburrido, etcétera)», «Lo haré más adelante», «No tengo ganas de hacerlo ahora». Cuando el «más adelante» llega, invariablemente vuelven a dar las mismas excusas, continuando con la evitación conductual. Por otra parte, el paciente evitativo no se cree realmente capaz de alcanzar sus metas. Tiene ciertos supuestos: «No hay nada que pueda hacer para cambiar mi situación», «¿Para qué intentarlo? De todos modos no lo podré hacer», «Más vale fracasar por omisión que hacer la prueba y fallar de todos modos». De hecho, suelen pensar que no pueden alcanzar sus metas por su propio esfuerzo: «Algún día me despertaré y todo estará bien», «Yo mismo no puedo hacer nada para mejorar mi vida», «Las cosas mejorarán, pero no por obra mía».

A veces los pacientes con TPE tienen un déficit de habilidades debido a la pobreza de sus experiencias sociales. 

El tratamiento de los pacientes con TPE implica establecer una alianza confiable entre terapeuta y paciente, fomentada por la identificación y la modificación de los pensamientos y creencias disfuncionales del paciente sobre esa relación. La relación terapéutica sirve como modelo para que los pacientes cuestionen sus creencias sobre sus otras relaciones. La meta no es eliminar totalmente la disforia, sino aumentar la tolerancia a la emoción negativa. Las metas conductuales suelen incluir actividades como las siguientes:

Hacer nuevas amistades.

Profundizar relaciones existentes.

Asumir más responsabilidades en el trabajo o cambiar de empleo.

Actuar de un modo adecuadamente asertivo con la familia, los amigos, compañeros de trabajo y otras personas.

Abordar tareas antes evitadas en el trabajo, la escuela o el hogar.

Intentar nuevas experiencias: un curso, iniciar un nuevo hobby, un voluntariado, etcétera.