Trastorno de la personalidad por dependencia

Si bien apoyarse en alguna medida en los otros es sin duda adaptativo para los individuos, una dependencia excesiva resulta muy problemática, y el grado extremo de dependencia ha sido definida en el DSM-III (APA, 1980) como «trastorno de la personalidad por dependencia» (TPD). Estas personas son incapaces de tomar las decisiones cotidianas, o no están dispuestas a hacerlo a menos de que cuenten con el consejo y el apoyo de otras personas y que puedan estar acuerdo con lo que otras personas sugieren.

Conflicto clave: Los individuos que presentan este trastorno se ven a sí mismos desvalidos, y por lo tanto tratan de unirse a alguna figura más fuerte que les proporcione recursos para la supervivencia y la felicidad.

Concepción de sí mismos: Se perciben como necesitados, débiles, desvalidos e incompetentes.

Concepción de los otros: Ven de un modo idealizado al «cuidador» fuerte, que nutre, apoya y es competente. En contraste con la personalidad evitativa, que se mantiene libre de «relaciones complicadas» y por ello no obtiene respaldo social, la personalidad dependiente puede funcionar perfectamente mientras cuente con acceso a una figura fuerte.

Creencia: Estos pacientes creen que «Para sobrevivir necesito de otra persona, una persona fuerte». Además, suponen que su felicidad depende de que tengan acceso a una figura así. Creen necesitar un flujo constante, ininterrumpido, de apoyo y aliento. Dicen, por ejemplo, «No puedo vivir sin un hombre» o «Nunca seré feliz si no soy amado».

       Nivel 1. Es probable que la creencia nuclear sea «Estoy completamente desamparado» o «Estoy solo».

       Nivel 2. Las creencias condicionales son: «Sólo puedo funcionar si tengo acceso a alguien competente», «Si me abandonan, moriré», «Si no soy amado, siempre seré infeliz».

       Nivel 3. El nivel instrumental consiste en imperativos tales como: «No ofender al cuidador», «Permanecer cerca», «Cultivar la relación más íntima posible», «Ser sumiso para tenerle atado».

Amenaza: Las principales amenazas o traumas tienen que ver con el rechazo o el abandono.

Estrategia: La principal estrategia consiste en cultivar una relación de dependencia. Frecuentemente lo hacen subordinándose a una figura «fuerte», a la que tratan de agradar o apaciguar.

Afecto: El principal afecto es la ansiedad, la preocupación por la posible fractura de la relación de dependencia. Esa ansiedad se acentúa periódicamente, cuando perciben tensiones reales en la relación. Si pierden la figura de la que dependen, se hunden en la depresión. Por otra parte, experimentan gratificación o euforia cuando se asegura la satisfacción de sus deseos de dependencia.

Sabrá si usted tiene TPD si presenta al menos cinco de los rasgos siguientes: 

No puede tomar las decisiones cotidianas sin una excesiva cantidad de consejos o recomendaciones por parte de los demás.

Permite que otras personas tomen la mayor parte de las decisiones importantes; por ejemplo, dónde vivir, qué trabajo realizar, etcétera.

Tiende a estar de acuerdo con los demás, incluso cuando están equivocados, por temor a que lo rechacen.

Tiene dificultad para iniciar proyectos o hacer cosas por propia iniciativa.

Acepta hacer cosas que le desagradan, con el fin de agradar a los demás.

Se siente desvalido e incómodo cuando se encuentra solo y hace grandes esfuerzos para evitar esa situación.

Se siente destrozado o desvalido cuando una relación íntima se acaba.

Con frecuencia se preocupa por el temor de ser abandonado.

Es fácilmente herido por las críticas o la desaprobación.

La depresión es uno de lo problemas más comunes que se presentan en el TPD. Los trastornos por ansiedad son también comunes entre los individuos con TPD. Como para su supervivencia cuentan con las otras personas, son especialmente proclives a la angustia de separación y les preocupa la posibilidad de ser abandonados y tener que cuidarse por sí mismos. De modo análogo, Vaillant (1078) y Hinkle (1961) encontraron una relación entre rasgos de la personalidad dependiente y una predisposición general a la enfermedad. El alcoholismo y otros abusos de sustancias son también problemas que presentan comúnmente los individuos dependientes, que suelen ver en ese consumo un modo fácil y pasivo de abordar sus problemas, o por lo menos de huir de ellos. Aunque los pacientes con trastorno histriónico de la personalidad y con TPD parecen igualmente infantiles y proclives al apego, los dependientes son menos engreídos, egocéntricos y superficiales. El individuo con TPD tiende a ser pasivo, sumiso, discreto y dócil; esto contrasta con las conductas activamente manipulativas, gregarias, atractivas y seductoras del individuo con trastorno histriónico de la personalidad que veremos más adelante. 

El individuo con TPD tiende a tener creencias básicas como «No puedo sobrevivir sin alguien que se haga cargo de mí», «Soy inadecuado para manejarme en la vida por mí mismo», «Si mi esposo (padre, etcétera) me deja, me desmoronaré», «Si fuera más independiente, estaría aislado y solo», «La independencia significa vivir completamente por sí mismo». La principal distorsión cognitiva del TPD es el pensamiento dicotómico (extremista) con respecto a la independencia. También presentan un pensamiento dicotómico respecto de sus aptitudes: hacen las cosas bien, o están totalmente mal. Las creencias básicas y las distorsiones cognitivas del TPD conducen a pensamientos automáticos tales como «No puedo», «Nunca seré capaz de hacer eso» y «Soy demasiado estúpido y débil». Cuando a estos pacientes se les pide que hagan algo, tienen también pensamientos del tipo «Oh, mi esposo puede hacer esto mucho mejor que yo» y «Estoy seguro de que en realidad no esperan realmente que yo sea capaz de hacer esto».

Es fácil suponer que la meta del tratamiento con el TPD es la independencia. Una palabra mejor para designar la meta de la terapia con el TPD sería «autonomía». Para que el paciente lo logre, es necesario ayudarle a aprender a separarse gradualmente de los otros significativos (incluso el terapeuta) y a acrecentar su autoconfianza y su sentido de la propia eficacia.

Las metas de una paciente de TPD eran:

Ser capaz de conducir.

Ir sola al mercado.

Ir de compras sola.

Sentarse en la iglesia en cualquier lugar que y ella quisiera

Cuando la paciente pudo ir sola al mercado, salir de compras y firmar cheques, se sintió muy orgullosa de sí misma y un poco más capaz. Cuando el paciente ve que entre los extremos de la dependencia total y la total independencia hay muchos puntos intermedios, le resulta menos terrorífico progresar dando pequeños pasos. Una ilustración útil para los pacientes es que incluso los adultos independientes y que saben arreglárselas toman medidas para asegurarse ayuda cuando la necesitan, por ejemplo asociándose a un automóvil club. Muchas personas se sienten atraídas por los individuos dependientes, de modo que es posible que un cónyuge (o progenitor, etcétera) reaccione negativamente si el paciente empieza a cambiar volviéndose más asertivo e independiente. Es decir, puede ser que la persona de la que dependen quiera que esto siga así, ya sea porque eso le refuerza la autoestima o porque tiene otro trastorno de personalidad como el narcisista. Estas personas quizá castiguen al TPD los intentos de cambiar. Cuando la reacción de un cónyuge a la mayor asertividad del otro es de hecho negativa, tal vez sea necesario explorar otras opciones para el tratamiento. La terapia conyugal o familiar suele ayudar a la pareja a adaptarse a los cambios del paciente —y a veces incluso a cambiar juntos—. La meta no es convencer al sujeto dependiente de que el otro no tiene importancia, sino ayudarle a ver que, aunque el trastorno sea intenso, él puede sobrevivir y sobreviviría a la pérdida de la relación.