Trastorno narcisista de la personalidad

Freud consideraba que los cuidadores irregulares, poco fiables en la vida temprana, o los padres que valoraban excesivamente al niño eran los principales obstáculos para el desarrollo del amor objetal, de modo que provocaban una fijación en la fase narcisista. En consecuencia, los narcisistas serían incapaces de constituir vínculos verdaderos a causa de una fijación en esta etapa de interés en sí mismo. Para Kernberg se origina presumiblemente en la carencia emocional provocada por una madre crónicamente indiferente o con una malevolencia encubierta. Al mismo tiempo, algún talento o rol singulares le procuran al niño la sensación de ser especial, como válvula de escape emocional en un mundo de indiferencia o amenazas percibidas. El sentimiento de grandeza o de tener derecho a privilegios sirve para amparar a un «sí-mismo real» que está «escondido» o es inaccesible a la conciencia. Kernberg cree que el sí-mismo real contiene sentimientos fuertes pero en gran medida inconscientes de envidia, miedo, privación y rabia. Según la teoría de Kohut, el narcisismo patológico resulta de una detención evolutiva que se produce cuando no están adecuadamente integradas esas importantes estructuras de la personalidad que son el «sí mismo grandioso» y la «imagen parental idealizada». Tal detención sería consecuencia de una decepción traumática provocada por una madre no suficientemente confirmatoria en sus respuestas emocionales al niño, o que, a la inversa, no ha permitido que el hijo aprecie sus límites reales. Al narcisista le resulta difícil entrar en un proceso de aprendizaje, en virtud de sus reacciones emocionales al hecho de encontrarse en estado de ignorancia. Los narcisistas tienden a confiar en ciertas circunstancias externas, como el elogio repetido o la atención de los demás, para regular sus estados de ánimo.

Conflicto clave: Es «autoexaltación».

Concepción de sí mismas: Se consideran especiales y únicas, casi príncipes o princesas. Se atribuyen un status especial, por encima de la masa de las personas corrientes. A su juicio son superiores y tienen derecho a favores especiales y a un tratamiento de favor; están por encima de las reglas que rigen a las otras personas.

Concepción de los demás: Si bien consideran que las otras personas son inferiores, esta idea no tiene el mismo sentido que en las personalidades antisociales. Simplemente se consideran prestigiosas y por encima del promedio; los otros serían sus vasallos o partidarios. Procuran obtener la admiración de los demás, sobre todo como prueba de su propia grandiosidad y para preservar su status superior.

Creencias: 

       Nivel 1. Las creencias narcisistas nucleares son las siguientes: «Puesto que soy especial, merezco miramientos, privilegios y prerrogativas especiales», «Soy superior a los demás y ellos tienen que reconocerlo», «Estoy por encima de las reglas».

       Nivel 2. Las creencias condicionales son: «Si no reconocen mi status especial, hay que castigarles», «Para conservar mi status especial, debo someterles».

       Nivel 3. La creencia instrumental es: «Trata constantemente de insistir en tu superioridad y en demostrarla». 

Estrategia: Las estrategias principales consisten en hacer cuanto se pueda por reforzar el propio status superior y ampliar el dominio personal. El narcisista busca gloria, riqueza, posición, poder y prestigio para reforzar continuamente su imagen «superior». Tiende a ser altamente competitivo con quienes pretenden un status igualmente alto. Recurre a estrategias manipuladoras para lograr sus fines. Puesto que se consideran por encima de las reglas que rigen al resto de la humanidad, para ellos «es lícito todo y cualquier cosa». A diferencia de la personalidad antisocial, no tienen una concepción cínica de las reglas de la conducta humana; simplemente se consideran exceptuados. Se ven como parte de la sociedad, pero en el estrato más alto.

Afecto: Su principal afecto es la cólera cuando otras personas no les conceden la admiración o el respeto que creen merecer, o de algún otro modo los frustran. Pero son proclives a la depresión cuando sus estrategias fallan. Por ejemplo, los psicoterapeutas han tratado a financieros de Wall Street que, tras haber hecho un uso fraudulento de información confidencial, se deprimieron al ser descubiertos y quedar expuestos a la vergüenza pública. Estos hombres sentían que al caer de sus elevadas posiciones lo habían perdido absolutamente todo.

El TNP tiene una pauta generalizada de grandiosidad (en la fantasía o la conducta), falta de empatía e hipersensibilidad a la evaluación de los otros, iniciada al principio de la adultez y presente en diversos contextos. Usted presenta TNP si presenta al menos cinco de los rasgos siguientes:

El sujeto reacciona a las críticas con sentimientos de rabia, vergüenza o humillación (aunque no los exprese).

Es explotador en las relaciones interpersonales: se aprovecha de los otros para lograr sus propios fines (incluyendo pareja o hijos).

Tiene un sentido grandioso de su propia importancia; por ejemplo, exagera sus logros y talentos, espera ser advertido como «especial» sin realizaciones apropiadas.

Cree que sus problemas son únicos y que sólo pueden comprenderlos otras personas especiales.

Ocupan su mente fantasías de éxito, poder, brillo, belleza o amor ideal ilimitados.

Cree tener derechos: espera, sin ninguna razón, un tratamiento especialmente favorable; por ejemplo, supone que no debe esperar en una cola mientras las otras personas tienen que hacerlo.

Reclama constante atención y admiración; por ejemplo, está a la pesca de cumplidos.

Falta de empatía: incapacidad para reconocer y experimentar los sentimientos de los demás; por ejemplo, fastidio y sorpresa cuando un amigo seriamente enfermo cancela una cita.

Ocupan su mente sentimientos de envidia.

Alagar en demasía los logros del hijo provoca en éstos una autoimagen positiva desproporcionada y ello puede conllevar a que de mayor tengan un TNP. Por desgracia los padres solemos ensalzar los logros de nuestros hijos (mi niño es el más listo del colegio, es muy inteligente para su edad, etc.), hasta tal punto que distorsionamos la imagen que el niño tiene de sí mismo. Hay que pensar que para el niño las palabras de sus padres son verdades absolutas y por lo tanto se las creen a pies juntillas. Está bien halagar al niño por sus logros, ya que eso les motiva a seguir en esa línea, pero exagerar esos halagos pueden provocar que el niño se endiose y, primero usted y más tarde su hijo, sufran las consecuencias de ello.

El TNP puede conceptualizarse como derivado de una combinación de esquemas disfuncionales sobre sí mismo, el mundo y el futuro. Los narcisistas se consideran especiales, excepcionales y con derecho a centrarse exclusivamente en la gratificación personal; esperan la admiración, la deferencia y la sumisión de los demás; en cuanto al futuro, su objetivo es la realización de fantasías grandiosas. Al mismo tiempo, es notoria la falta de creencias acerca de la importancia de los sentimientos de las otras personas. La conducta se ve afectada por el déficit de cooperación e interacción social recíproca, lo mismo que por los excesos de conductas exigentes, autocomplacientes y a veces agresivas. Es obvio que el desarrollo del narcisismo puede haber sido promovido por la adulación, la indulgencia y el favoritismo reiterados. La presencia real de algún talento o atributo físico culturalmente valorado (o desvalorizado), como el atractivo físico, tenderá a suscitar respuestas sociales que refuerzan el esquema «superior/especial».

Lo normal es que las personas narcisistas recurran al tratamiento cuando desarrollan algún problema grave en una relación (usualmente depresión). Algunos factores que precipitan la depresión suelen ser el trastorno o la ruptura de alguna relación, los problemas en el trabajo o alguna crisis que «deshincha» el sentimiento de grandeza y produce desaliento o humillación. A veces las expectativas grandiosas no satisfechas se van acumulando a lo largo del tiempo, y finalmente imponen la conclusión disfórica de que los grandes sueños nunca se harán realidad. La preocupación excesiva por presuntos defectos en el aspecto personal precipita conductas fóbicas, pues el individuo busca llamar la atención pero simultáneamente teme la evaluación. El hipocondríaco narcisista culpa a su enfermedad real o teórica de que no se haya llegado a ser lo que «podría haber sido». El narcisista se siente particularmente atraído por drogas de «alto status», como la cocaína. A veces el empleo de sustancias químicas permite el alivio inmediato del malestar personal y produce una sensación de ser importante y poderoso. Ese sentimiento de poder hace que piense que puede dejar la adicción cuando quiera. En algunos casos, el paciente narcisista desarrolla un pensamiento con tendencias paranoides. Predomina una actitud de «yo contra el mundo», pues el narcisista percibe que los otros tienen celos de sus talentos especiales, que quieren «quitárselos» o reducirlos de algún modo. Un hombre más tarde caracterizado como afectado por un TNP sufrió una serie de tensiones que le provocaron intenso sufrimiento y le llevaron a aislarse. Estaba separado de su mujer, pero tenía la custodia de los cuatro hijos pequeños del matrimonio, dos de los cuales llevaban su mismo nombre. En su empleo había sido licenciado temporariamente; ese trabajo también le había provocado estrés físico. Como resultado de las dificultades económicas había tenido que desprenderse de los muebles, de modo que en su casa no había ni camas ni sillas. Trabajaba esporádicamente por la noche y cuidaba de los niños durante el día. La exesposa de este hombre se había comunicado telefónicamente con él en varias oportunidades, agrediéndole con relatos sobre las proezas sexuales de su nuevo amigo, que además tenía posesiones materiales tales como una pistola nueva. Al hombre comenzó a irritarle y a preocuparle cada vez más la idea de que el compañero de su mujer tuviera «una pistola más grande que la mía» y de que la mujer y el novio pudieran tramar algo para quitarle a sus hijos durante un fin de semana. A fin de impedirlo, compró un rifle e ideó planes para matar a la pareja. El día fijado para hacerlo también «se ocupó» de los cuatro hijos: los eliminó a todos para no dejarlos solos. Procedió a asesinar a la mujer, y en su frenesí mató asimismo a la suegra. Después esperó durante seis horas a que el novio saliera de su trabajo, y en cuanto apareció le disparó y le hirió. 

Los trastornos histriónico, antisocial y límite son los que con mayor probabilidad se superponen con el narcisismo. La investigación directa de los rasgos narcisistas se ve limitada por la incapacidad del paciente para evaluar objetivamente esas características (por ejemplo, cuando responde a «¿Exagera usted sus logros?»), o su falta de disposición a reconocer ciertas conductas suyas (por ejemplo, la de explotar a los demás). Es frecuente que el narcisista ponga de manifiesto su sensación de «tener derecho» por el modo exigente como concierta la primera entrevista. En su presentación, lo primero que advierte el terapeuta es un aspecto muy atractivo o cuidado, que resulta de una constante atención al peinado, la ropa y el estado físico. Estos pacientes adoptan posturas muy relajadas o muy rígidas y conservan una expresión facial altanera. Defectos físicos ínfimos, como una uña rota, o pequeños malestares físicos, por ejemplo tener hambre, producen una reacción excesiva característica. El narcisista a veces se queja o se resiste a que se le efectúe un test de diagnóstico, porque éste le exige un esfuerzo y clasifica un problema —lo que implica que ese problema es común, como el de cualquier otro—. Suelen sentirse muy cómodos hablando de sí mismos, a veces hasta un extremo de obvia autoexaltación, con frecuentes referencias a talentos, logros, conexiones o posesiones materiales. También son típicos del narcisismo la pretensión e estar siempre en lo justo ante las dificultades, y la tendencia a quejarse de los defectos de los demás. Más allá de la búsqueda de cumplidos, signos posibles de esta actitud son la averiguación de los títulos del terapeuta («¿Está seguro de poder tratar a alguien tan singular y resistente como yo?») y los intentos insistentes de negociar los horarios de las sesiones y los honorarios; el narcisista se enoja cuando unos u otros no se ajustan a sus preferencias o conveniencias.

Las relaciones del narcisista representan para él una fuente de tensión. Puede que tenga un amplio círculo de conocidos, pero le faltan relaciones estables y duraderas. Son comunes los divorcios o rupturas múltiples, aunque algunos narcisistas ni siquiera encontraron nunca a alguien «suficientemente bueno» como para iniciar una relación. El narcisista sabe bien lo que busca en un compañero o compañera, y en seguida pierde interés en alguien que no satisface todos esos requisitos de aspecto, personalidad y posición. Después de haber elegido la pareja por sus características «especiales», al narcisista no le gusta que a su pareja se le preste más atención que a él. Quiere estar casado con alguien especial, pero se encoleriza cuando deja de estar en el primer plano. Su cólera se pone de manifiesto en una diversidad de conductas agresivas y pasivo-agresivas. Pueden ser cáusticos, groseros e ingratos. Esperan un trato cortés, pero no lo retribuyen. Quieren que les cedan el paso, que no los hagan esperar, que los empleados o camareros les atiendan de inmediato. Desean relaciones sociales a su gusto y conveniencia. Si retribuyen un favor, es probable que lo hagan de un modo que, más que consideración especial por el destinatario, revela gusto por llamar la atención. Por ejemplo, una madre dijo que su hijo, un adulto joven, le exigía que, para dejarle hablar por teléfono a él, interrumpiera su propia conversación y cortara de inmediato, aunque fuera en medio de una frase, si no quería que le gritara obscenidades. Es posible que los otros describan sus relaciones con el narcisista como de «amor-odio»: sienten su encanto y al mismo tiempo se sienten explotados de algún modo. El narcisista se ofende con quien pretende pedirle cuentas por su conducta explotadora y egocéntrica, a lo que responde con desdén. Puede llegar a trabajar intensamente, pero con fines egocéntricos. Si no obtiene ventajas personales, el narcisista tiende a creer que se le debe exceptuar de las tareas difíciles o aburridas. En su empleo, el narcisista viola de diversos modos los límites de la autoridad. Quizá tome decisiones que no le corresponden a él, o les falte el respeto a sus superiores. Cuando tiene autoridad, usa el poder para explotar a sus subalternos. Una posibilidad es el acoso sexual. En su vida, el narcisista sigue la regla de que está por encima o exceptuado de las leyes comunes que rigen a todos los demás.

Con poco más de 40 años, D. recurrió al tratamiento por su estado de ánimo deprimido. Mencionó como fuentes de su malestar los problemas profesionales y matrimoniales; se preguntaba si estaba pasando por la crisis de la mitad de la vida. D. parecía un hombre aventajado que prestaba una atención minuciosa a su aspecto. Insistió en obtener la admiración del terapeuta por su traje recién estrenado de diseño exclusivo, su moreno invernal y su nuevo descapotable importado. También le preguntó al terapeuta qué auto tenía y a cuántos clientes importantes atendía. Quería estar seguro de tratar con alguien que fuese de lo mejor en su profesión. También temía que alguien importante le viera en el consultorio. D. se había criado en un barrio confortable de una gran ciudad, hermano mayor y único hijo varón de un hombre de negocios triunfador y una exsecretaria. Siempre había tenido algo de mal genio, y solía forzar a sus padres y hermanas a ceder a sus deseos. Según dijo, incluso cuando la respuesta era «no», terminaban haciendo lo que él quería. Dijo que era «un as» como estudiante, además de un «superatleta», aunque sin proporcionar detalles para demostrarlo.

D. recordó haber tenido las mejores novias, pues la mayoría de las mujeres «suspiraban» por la posibilidad de salir con él. Su estrategia consistía en actuar con calma al principio; de todos modos, tenía un patrón de compromisos intensos y breves. Si una chica rompía la relación, o incluso si llegaba a demostrar interés por algún otro, D. solía reaccionar con una explosión de mal genio. D. ingresó en la universidad fantaseando hacerse famoso por su brillante carrera. Se especializó en comunicaciones, con la idea de pasar a la facultad de derecho y dedicarse a la política. Conoció a su primera mujer mientras estaba en la universidad, el año en que ella fue elegida reina estudiantil. En la facultad, D. se convirtió en un adicto al trabajo nutrido por fantasías de éxito y reconocimiento internacional. Pasaba muy poco tiempo con su mujer; cuando nació su hijo, se alejó aún más del hogar, mientras tenía una serie de relaciones extramatrimoniales, sobre todo encuentros sexuales breves. Hablaba de su primera mujer de modo desdeñoso, en tono molesto, quejándose de que ella no hubiera estado a la altura de sus expectativas. Aguardó a estar razonablemente seguro en su primer empleo, y cuando dejó de necesitar apoyo económico, le pidió el divorcio. Siguió viendo a su mujer ocasionalmente, pero pocas veces pagó la pensión para el hijo. Después del divorcio, D. sintió que tenía la libertad total que le gustaba. Podía gastar todo su dinero en sí mismo, decoró pródigamente su casa y se compró ropa llamativa. Se procuró la compañía constante de diferentes mujeres atractivas. Tenía mucho éxito en el contacto inicial y en conseguir una primera cita, pero no solía encontrar mujeres suficientemente interesantes como para salir con ellas más de una vez o dos. En ocasiones se divertía con juegos sexuales tales como el de probar cuánto tardaba en llevarse a una mujer a la cama, o cuántas mujeres aceptaban acostarse con él. Lo dejaba perplejo el hecho de no sentirse realmente triunfante cuando lograba «apuntarse» cinco mujeres en un día. Empezó a anhelar la comodidad y la atención de una sola pareja constante. Entonces filtró a sus amigas con una lista de requerimientos, y finalmente se casó con S., la hija de un político muy conocido. Se sentía mejor cuando podía fantasear planes futuros, cuando conducía su deportivo y atraía la atención de las mujeres, o «en sociedad» -una fiesta o un cóctel-. El hecho de que se sintiera peor en el trabajo tenía que ver con la sensación acentuada de malestar que le provocaba una rutina que él consideraba por debajo de sus posibilidades. D. creía que, como él era «diferente» de las otras personas, nadie tenía derecho a criticarle. En cambio él tenía todo el derecho a criticar a los demás. También creía que los otros eran débiles y necesitaban el contacto con alguien como él que dirigiera a placer sus vidas. No veía ningún problema en aprovecharse de otras personas si eran lo bastante «estúpidas» como para permitírselo.

Desarrollar una colaboración puede ser muy difícil, puesto que los narcisistas tienen un fuerte compromiso con su propia superioridad, así como déficit importantes en el ámbito de la interacción cooperativa. La consideración de las alternativas debe vincularse claramente a metas tales como estados de ánimo más agradables o relaciones estables, libres de tensión. Las metas del tratamiento van desde la resolución de la queja presentada hasta el desarrollo de conductas y actitudes alternativas a largo plazo. Entre las metas a largo plazo se cuentan la corrección de la visión grandiosa que el paciente tiene de sí mismo, la reducción de la importancia cognitiva asignada a la evaluación por parte de los demás, un mejor control de las reacciones afectivas a la evaluación y una mayor conciencia de los sentimientos de los otros, que active más afectos empáticos y elimine la conducta de abusos. Las creencias alternativas al súper ego del TNP y que se les debe hacer entender para su sanación son:

Ser normal. Las cosas corrientes pueden ser muy agradables.

Uno puede ser humano, como todo el mundo, sin dejar de ser único.

Formar parte de un equipo puede ser gratificante.

Puedo disfrutar de ser como los demás, en lugar de tener que ser siempre mejor.

Puedo optar por ser miembro de un grupo, en lugar de ser siempre la excepción.

Puedo conseguir el respeto de los demás a largo plazo, en lugar de una admiración a corto plazo.

Las otras personas tienen necesidades y opiniones que también importan.

Los colegas pueden ser recursos, no sólo competidores.

La retroalimentación puede ser válida y útil. Excluirla como lo hago es desastroso.

Nadie me debe nada.

Pensar en las situaciones reales puede ser más sano que alimentar sueños exagerados.

En realidad no necesito la atención y la admiración constantes de todos para existir y ser feliz.

La superioridad y la inferioridad de las personas son juicios de valor y están siempre sujetos a cambios.

Todos tenemos defectos.

Toda persona es de algún modo especial.

Puedo elegir ser responsable de mis propios estados de ánimo. Permitir que las evaluaciones de los demás determinen mi estado de ánimo hace que dependa de ellos y no tenga el control de mí mismo.

En lugar de fantasear con cantar un «hit» ante una audiencia de miles de personas, el paciente puede  fantasear con el placer de cantar en la iglesia o en el coro de la comunidad. Un importante aspecto técnico de esta intervención es ayudar al paciente a desarrollar una sensación de placer en la actividad imaginada en sí, y a desplazar del centro de atención las alegrías idealizadas de la admiración y el reconocimiento de los demás. Algo importante que hay que poner a prueba es si el paciente narcisista puede conservar una concepción positiva (no grandiosa) de sí mismo sin basarla constantemente en las reacciones positivas de los otros. Se dedican mucho a «leer los pensamientos» y solicitan confirmaciones indirectas de las opiniones positivas. El desarrollo de empatía con los demás es el tercer ámbito importante que hay que abordar en el trabajo clínico. Tres estrategias: 

El paciente debe prestar atención a su falta de empatía, para lo cual a veces basta una simple pregunta sobre el reconocimiento de los sentimientos de los demás.

Hay que activar los esquemas emocionales relacionados con los sentimientos y reacciones de los demás. Es probable que el modo más eficaz de lograrlo sea la inversión de roles y la dramatización, en la que el paciente asume el papel de otra persona.

Se sugieren y examinan modos alternativos, adaptativos, de tratar con los otros. «Los sentimientos de la gente también importan»—. Se pueden programar modos específicos de actuar sobre esa nueva alternativa —por ejemplo: «Deje pasar a alguien en la cola», «Elogie a alguien», «Llame por teléfono a alguien con quien hace tiempo que no se comunica y pregúntele cómo está»—.

El simple cambio del centro de atención, llevándolo del «yo» al «nosotros» o el «ellos», resultó a menudo útil en la reorientación de su posición. Aunque la generalización de los cambios fuera del consultorio fue limitada y lenta, el terapeuta alentaba a D. a concentrarse en la puesta a prueba de algunas creencias básicas alternativas, como «Las otras personas también importan» o «Todos somos únicos de algún modo». El paciente comprobó que esas alternativas no sólo eran «mejores modos de pensar», sino también opciones más beneficiosas para él a largo plazo. D. puso a prueba la creencia de que «Todos somos únicos de algún modo» esforzándose por advertir algo especial en todas las personas con las que entrara en contacto durante dos semanas.

Especialmente en la terapia familiar o matrimonial, hay que estar alerta ante la adulación del narcisista, que trata de crear una alianza con el terapeuta para que ambos se conviertan en «supervisores» de los otros «pacientes identificados». Es muy importante diferenciar la gratitud genuina de la adulación manipuladora que forma parte de la patología. Lo típico es que al narcisista le cueste asumir la responsabilidad por los esfuerzos del tratamiento, dentro del consultorio o fuera de él. Espera que las cosas sigan su propio camino, y que algún otro realice el trabajo real. Su conducta responde a un par de supuestos: «Nadie está haciendo por mí todo lo que corresponde», «Merezco que alguien se haga cargo de las cosas por mí». Estos pacientes insisten en que se están esforzando todo lo posible por hacer lo que se les pide, pero no hay pruebas de que cumplan con los encargos específicos. Cuando el terapeuta trata de aclarar lo que se espera de los esfuerzos mutuos, el narcisista lo desacredita a él o al tratamiento, y manifiesta un abierto desdén, indiferencia o cólera. El terapeuta tiene que aclarar cuáles son los límites y las expectativas de una conducta aceptable o productiva en la terapia, sin permitir que se violen sus derechos personales, haciendo que se respeten los horarios estipulados, incluir el requerimiento de obediencia a otras reglas generales —por ejemplo, no fumar en el consultorio— y preservando sus derechos físicos, pues el paciente narcisista suele violar el espacio personal o permitirse insinuaciones sexuales (por ejemplo reordenando los muebles para sentarse más cerca, o insistiendo en contactos corporales). Se recomienda al terapeuta que no emplee un tono de voz crítico o acusatorio, y que controle las reacciones y los pensamientos del paciente. Es posible trabajar con una creencia específica en un determinado contexto y ayudar al narcisista a ser más comprensivo con los sentimientos de su cónyuge o de un amigo, o incluso con los del terapeuta, sin tratar de que sea más considerado con todas las personas.

Los pacientes de TNP suelen presentar conductas destructivas para otros, tales como el maltrato físico o verbal, o el acoso sexual, que deben ser cambiadas y limitadas. La terapia sería por lo menos incompleta si no se realiza ningún intento tendiente a modificar esas acciones dañinas. Los miembros de la familia o el cónyuge ayudan a subrayar la naturaleza interactiva de los problemas compartidos. También le insisten al narcisista en la necesidad de ciertos cambios conductuales y ayudan a instrumentar los planes para el manejo de la contingencia. En algunos casos, son absolutamente necesarios cambios conductuales obvios para que los otros significativos no opten por abandonar a su suerte al paciente.