Trastorno antisocial de la personalidad

Los términos «psicopatía», «sociopatía» y «trastorno antisocial de la personalidad» se suelen emplear como equivalentes. La psicopatía primaria se distingue por una aparente ausencia de ansiedad o culpa por la conducta ilegal o inmoral. El psicópata primario carece de conciencia moral. El psicópata secundario es un individuo capaz de emprender la misma conducta explotadora, pero que dice experimentar sentimientos de culpa por haber hecho daño. Pobre control de los impulsos. 

El trastorno antisocial de la personalidad (TAP) es un problema intrincado y socialmente nocivo. Este trastorno incluye actos criminales contra las personas y la propiedad. Los sociópatas presentan un retraso en el desarrollo de la madurez moral y el funcionamiento cognitivo. Estos individuos son típicamente incapaces de subordinar lo real a lo posible. Su concepción del mundo es personal, no interpersonal. En términos sociocognitivos, no pueden adoptar el punto de vista de otra persona al mismo tiempo que el propio. Son incapaces de asumir el rol de otro. Piensan de modo lineal; sólo tienen en cuenta las reacciones de los demás después de tratar de satisfacer sus propios deseos. Sus actos no se basan en elecciones con sentido social, debido a sus limitaciones cognitivas. Pueden ser reclusos de una prisión o institución correccional, pacientes internados en un hospital psiquiátrico o (menos frecuentemente) pacientes externos de una clínica o de la práctica privada. Sean reclusos, pacientes internados o externos, llegan a la terapia porque alguien les presiona para que cambien. Es frecuente que sea la justicia la que exige que los delincuentes antisociales se sometan a terapia.

Conflicto clave: la expresión de la conducta antisocial es muy diversa; va desde la connivencia, la manipulación y la explotación hasta el ataque directo

Concepción de sí mismas: estas personalidades se consideran solitarias, autónomas y fuertes. Algunas piensan haber sido objeto de abusos y maltratos por parte de la sociedad; justifican la victimización de otros con la creencia de que ellas mismas han sido victimizadas. Otros de estos sujetos simplemente asumen un papel predador en un mundo caníbal en el que violar las reglas sociales es normal e incluso deseable.

Concepción de los demás: Se ve a las otras personas como explotadoras (y por lo tanto merecedoras de ser explotadas en represalia), o como débiles y vulnerables (por lo cual está bien que sean víctimas).

Creencias:

       Nivel 1. Las creencias nucleares son: «Tengo que cuidar de mí mismo», «Debo ser el agresor, o seré la víctima». La personalidad antisocial también cree que «Los demás son tontos», o que «Son unos explotadores, y por lo tanto tengo derecho a explotarlos». Estas personas creen tener derecho a violar las reglas (supuestamente arbitrarias y destinadas a proteger a «los que tienen» de «los que no tienen»). Esta idea contrasta con la de las personalidades narcisistas, que creen ser tan especiales y únicas que están por encima de las reglas —prerrogativa que a su juicio todos reconocerán y respetarán fácilmente.

       Nivel 2. La creencia condicional es: «Si no presiono (o manipulo, exploto, ataco) a los demás, nunca obtendré lo que merezco».

                   Nivel 3. Las creencias instrumentales o imperativas son:   

           «Pegar primero», «Ahora te toca a ti», «Tómalo, te lo   

           mereces». 

Estrategias: Dos clases. La personalidad antisocial se manifiesta, ataca, roba y defrauda abiertamente. El tipo más sutil —de «guante blanco»— engaña, explota y estafa mediante manipulaciones astutas y sutiles.

Afecto: Cuando hay un afecto en particular, se trata esencialmente de la cólera, por la injusticia que supone que otras personas tengan lo que el antisocial supone que él merece.

Usted padece TAP si antes de los 15 años ya presentaba, tres o más rasgos de los siguientes:

Frecuentes ausencias injustificadas en la escuela.

Huida nocturna por lo menos dos veces de la casa de los padres o el hogar subrogado, o una vez sin retorno.

Sujeto a menudo iniciado en la lucha física.

Uso de un arma en más de una lucha.

El sujeto obligó a alguien a tener actividad sexual con él.

Crueldad física con animales.

Crueldad física con otras personas.

Destrucción deliberada de la propiedad de otros (no con un incendio).

El sujeto provocó incendios deliberadamente.

Miente a menudo (no para evitar el maltrato físico o sexual).

Ha robado sin enfrentamiento con la víctima en más de una ocasión (se incluye la falsificación).

Ha robado enfrentándose a la víctima (por ejemplo con cuento del tío, arrebato, extorsión, robo a mano armada).

Y desde los 15 años por lo menos por cuatro de los rasgos siguientes:

El sujeto es incapaz de mantener una conducta laboral coherente, según lo indica cualquiera de los ítems siguientes (puede tratarse de conductas similares en un marco escolar si se trata de un estudiante): desempleo significativo durante seis meses o más en un lapso de cinco años si se esperaba que trabajara y había trabajo; repetidas ausencias al trabajo, sin enfermedad propia ni en la familia; abandono de varios empleos sin planes realistas de encontrar otros. 

No se adecúa a las normas sociales con acatamiento a la ley, según lo indica la ejecución reiterada de actos antisociales que justifican la detención (se haya ésta producido o no), por ejemplo, destrucción de la propiedad, acoso a otros, robo, ocupación ilegal.

Es irritable y agresivo, como lo indican las repetidas luchas o ataques físicos (no requeridos por el tipo de trabajo, ni destinados a la defensa propia o de algún otro), que incluyen golpear al cónyuge o los hijos.

Incumplimiento reiterado de las obligaciones económicas, indicado por no pagar las deudas, no sostener regularmente a los hijos o a las otras personas que dependen del sujeto.

No planifica, o es impulsivo, como lo indican los dos o uno de los ítems siguientes: viaja de un lugar a otro sin haber encontrado antes trabajo en el punto de llegada, sin una meta clara para el período de viaje o sin ninguna idea clara de cuándo dejará de viajar; no tiene domicilio fijo durante un mes o más. 

No tiene ningún respeto por la verdad, como lo indica el hecho de que mienta repetidamente y emplea nombres falsos o astucias con las otras personas, para obtener placer o ventajas personales.

Es descuidado con respecto a su propia seguridad o a la seguridad de los otros, como lo indica que maneje en estado de embriaguez o se exceda reiteradamente de velocidad.

Si es progenitor o tutor, carece de aptitudes para actuar como padre responsable, lo indican uno o más de los rasgos siguientes: desnutrición del hijo; enfermedad del hijo como consecuencia de la falta de un mínimo de higiene; falta de atención médica para un niño seriamente enfermo; el niño depende de que vecinos o parientes que no viven en el hogar le brinden alimento o albergue; el niño queda sin nadie que lo cuide cuando el progenitor está lejos del hogar; derroche reiterado en gastos personales del dinero necesario para la casa. 

No ha mantenido una relación totalmente monógama durante más de un año.

Falta de remordimiento (se siente justificado por haber herido, maltratado o robado a otro).

Su personalidad característica es:

Volubilidad / atractivo superficial.

Sentido grandioso de los propios méritos.

Necesidad de estimulación / proclividad al aburrimiento.

Mentira patológica.

Astucia / manipulación.

Ausencia de remordimiento o culpa.

Afecto superficial.

Insensibilidad / falta de empatía.

Estilo de vida parasitario.

Controles conductuales pobres.

Conducta sexual promiscua.

Problemas de conducta precoces.

Ausencia de planes realistas de largo alcance.

Impulsividad.

Irresponsabilidad.

No acepta la responsabilidad por las propias acciones.

Muchas relaciones matrimoniales breves.

Delincuencia juvenil.

Revocación de la libertad condicional.

Versatilidad delictiva.

Para llegar a un diagnóstico de TAP se necesita una discusión completa de la biografía del paciente, que debe incluir una reseña de las relaciones, los logros en el estudio y el trabajo, el servicio militar, la lista de detenciones y condenas, así como las circunstancias de su vida, la salud física, la historia del consumo de drogas y la concepción de sí mismo. El paciente antisocial suele tener una baja tolerancia al aburrimiento, de modo que es importante no dedicar demasiado tiempo a reunir la información y establecer una relación antes de que se intenten estrategias específicas de tratamiento. Lo típico es que un paciente con TAP tenga un conjunto de creencias que le convienen y lo guían en su conducta. Entre ellas suelen contarse las seis siguientes (que no son necesariamente las únicas):

Justificación: «Mis acciones se justifican porque quiero algo o quiero evitar algo».

Todo lo que se piensa es verdad: «Mis pensamientos y sentimientos son totalmente exactos, simplemente porque se me han ocurrido».

Infalibilidad personal: «Siempre elijo bien».

Lo que se siente es lo real: «Sé que tengo razón porque siento que está bien lo que hice».

Impotencia de los otros: «Lo que piensen los otros no tiene por qué pesar en mis decisiones, a menos que controlen las consecuencias inmediatas para mí».

Consecuencias de bajo impacto: «No habrá consecuencias indeseables, o no me importarán».

La creencia subyacente de que siempre tiene razón hace improbable que cuestione sus acciones.

En el nivel inferior de la jerarquía propuesta en la terapia, éste piensa sólo en términos de su propio interés; sus elecciones apuntan a obtener recompensas o a evitar castigos inmediatos, sin tener en cuenta a otros. En ese nivel, los antisociales hacen lo que les gusta, creen con firmeza que siempre actúan de acuerdo con sus intereses y permanecen impermeables a la retroalimentación correctiva. En el siguiente paso el paciente ya reconoce las consecuencias de su conducta y tiene alguna comprensión del modo en cómo afecta a los demás; también presta atención a su propio interés a largo plazo. El paciente llega a comprender que lo que piensan los demás influye en lo que él mismo conseguirá a largo plazo, aunque no controlen directamente el desenlace inmediato de una situación específica. Poco a poco estos pacientes aprenden a tener en cuenta algo como «posible», al mismo tiempo que lo inmediato o «real». Ya no están tan convencidos de «tener razón»; pueden absorber alguna información nueva y modificar su conducta en consecuencia. En el último nivel, en términos morales o interpersonales, el individuo demuestra tener sentido de la responsabilidad o un interés por los otros que incluye el respeto a las necesidades y los deseos de éstos. El sujeto respeta las reglas de orden o el compromiso con los demás, porque le importa su bienestar o ve a las relaciones como una parte importante de su vida.

El TAP es un trastorno del estilo de vida con raíces en la infancia o la adolescencia temprana, desarrollado durante un período prolongado y con serias consecuencias negativas. Pretender por la fuerza que el paciente admita que tiene problemas probablemente dañará la comunicación y provocará la evitación del tratamiento, el abandono o una incesante lucha de poder. Para evitarlo se pueden repasar los síntomas del TAP con los pacientes y compararlos con sus síntomas. Se le explica entonces que éste es un trastorno grave que afecta el juicio y la conducta, y que tiende a generar consecuencias a largo plazo muy negativas para el individuo que lo padece (por ejemplo, lo separa de amigos y familia, provoca el ataque físico de los demás o el encarcelamiento prolongado). Es más probable que el paciente antisocial reconozca los problemas cuando advierte una clara desventaja personal, tangible y relevante en la vida cotidiana.

Por ejemplo, un joven paciente con TAP, estaba a punto de ser expulsado de la escuela de odontología. El paciente creía que tenía que hacer lo que le parecía que deseaba, como contestarles mal a los supervisores o no volver hasta el miércoles de un viaje de fin de semana, aunque se hubiera previsto que atendiera un consultorio el lunes y el martes. Consideraba que las consecuencias de sus acciones eran sobre todo problemas de los otros, y no de él.

Tendía a no prestar atención o a agredir a quienes trataban de convencerle de que tenía que avergonzarse de su mala conducta. El terapeuta le ayudó a reconocer que en realidad él deseaba evitar su expulsión de la escuela de odontología. En la terapia la discusión se centró en los modos de cambiar su creencia de que podía hacer todo lo que le parecía que le gustaba hacer. Sam trabajó para reducir la conducta que justificaba con sus sentimientos inmediatos. Lo hizo para lograr su meta de obtener un título en la escuela de odontología.

En lugar de moralizar, el terapeuta señala las consecuencias que de otro modo podrían ser problemas no reconocidos por el paciente. El terapeuta cognitivo se esfuerza por enseñarle a pensar y actuar de modo diferente, con más deliberación, en lugar de empujarle a modificar sus sentimientos respecto de su conducta pasada. Si el terapeuta trata de presentar una fachada impenetrable de dureza, lo probable es que el paciente antisocial se sienta desafiado a demostrar que ese profesional es manipulable.

El terapeuta tiene que comportarse de un modo que promueva el rapport y no haga que el paciente con TAP se aleje de él. Es preciso que éste le vea como a un profesional inteligente y amistoso, y no como una figura punitiva de autoridad. Estos pacientes responden a los aspectos más directos y concretos de la conducta del terapeuta. Por lo tanto, la interacción que transmite una desconfianza indebida, tentativas de sugestión o una actitud de superioridad, distanciamiento o compasión, reduce el rapport y alienta diversas reacciones contraproducentes. Un paciente con TAP veía a su terapeuta «como a una hermana», sobre todo porque ella le escuchaba y le ayudaba a priorizar sus problemas de familia sin sermonearlo ni amonestarlo. Otros terapeutas logran este tipo de rapport dedicando tiempo extra a jugar a cartas con los presos o pacientes, o siguiendo el principio de no ignorar nunca los últimos chistes que circulan en la cárcel, por lo cual se los llega a considerar «de los nuestros». No hay fórmulas simples para lograr este rapport, porque la combinación correcta varía con las características del terapeuta, del paciente y del escenario.

Otro caso ilustrativo es el de una paciente blanca de 28 años, paciente externa en psicoterapia en el marco de una complicada intervención de terapia familiar. Su hija de 7 años, Candy, fue llevada al tratamiento por el padre (que tenía la custodia de la niña) y su esposa (el señor y la señora R.), debido a su desobediencia y mal humor, que habían aumentado cuando la paciente, poco tiempo antes, trató de visitarla con más frecuencia, una vez por mes. Durante los años anteriores, la paciente había visitado a su hija muy esporádicamente, llegando incluso a pasar un año completo sin verla. El derecho de visita de la paciente dependía del consentimiento de los padres adoptivos y era supervisado por ellos, pues la justicia había encontrado a la paciente culpable de negligencia.

La historia de la paciente, recogida en entrevistas con ella misma y con los R., así como en copias de los testimonios judiciales, revelaba un trastorno de conducta antes de los 15 años y una persistente conducta irresponsable y antisocial desde esa edad. A los 18 años se la había condenado por vender drogas; había pasado un año en la cárcel. La paciente concibió a su hija mayor, Candy, en el curso de una breve relación con el señor R., pero no le dijo que estaba embarazada, ni él supo nada de la existencia de su hija hasta que la niña tuvo casi 3 años. La conducta impulsiva e irresponsable de la paciente finalmente llevó a que se le retirara la custodia de sus dos hijas debido a su negligencia.

En el momento del contacto terapéutico inicial, la paciente vivía en una ciudad a unos 240 kilómetros de los R. Durante un par de meses había viajado una vez por mes y visitado a su hija biológica menor, Carol, permaneciendo por la noche en casa de su propia madre. También quería volver a visitar a Candy, de modo que aceptó la exigencia de los R. de que iniciara una terapia.

Al principio, la paciente fue cordial, pero también defensiva, y demostró resentimiento por las circunstancias de la terapia. Se le descubrió un perfil válido caracterizado por rabia y una posición defensiva, con una elevación de Desviación Psicopática. Se le informó a la paciente que su historia y los resultados del test psicológico indicaban que tenía un TAP. Se le explicó que se trataba de un trastorno del estilo de vida que incluía juicios y conductas generadores de consecuencias negativas para ella misma y para otras personas (como Candy). La meta acordada de la terapia cognitiva fue ayudar a la paciente a conseguir autorización para visitas más frecuentes a la hija y observar la adaptación general de Candy. Cuando llegó a reconocer que su actitud respecto de los otros influía en el trato que después recibía, y que podía conseguir otro trato cambiando de actitud, hubo un ascenso de sus pensamientos y razonamientos en la jerarquía cognitiva.

Aunque quizá parezca que las consecuencias de sus acciones no les importan, los pacientes con TAP sufren con gran intensidad las pérdidas, las relaciones frustradas o el ser explotados, problemas que en algunos casos dan lugar a depresiones clínicas. Por lo general, las cogniciones depresogénicas del paciente antisocial reflejan la idea de que en la vida ha tenido mucha mala suerte.