El TLP es definido como una pauta duradera de percepción, de relación y de pensamiento sobre el entorno y sobre sí mismo en la que hay problemas en diversas zonas: la conducta interpersonal, el estado de ánimo y la autoimagen. Los rasgos que más impresionan son la intensidad de sus reacciones emocionales, la inestabilidad de sus estados de ánimo y la gran variedad de síntomas que presentan. Pueden pasar abruptamente de un ánimo profundamente deprimido a una agitación ansiosa o a una ira intensa; también emprenden de modo impulsivo acciones que más tarde reconocen como irracionales y contraproducentes. Lo típico es que presenten un patrón de problemas erráticos, incongruentes, impredecibles, y que puedan funcionar con competencia y eficacia en algunas zonas de la vida, mientras que tienen dificultades enormes en otras.
Una pauta de relaciones interpersonales inestables e intensas, caracterizada por la alternancia entre extremos de idealización y desvalorización.
Impulsividad en al menos dos zonas en las que el sujeto puede perjudicarse a sí mismo, por ejemplo los gastos, el sexo, el uso de sustancias tóxicas, el hurto en negocios, el manejo temerario de automóviles, el comer descontrolado.
Inestabilidad afectiva: cambios acentuados respecto del estado de ánimo básico, con pasaje a la depresión, la irritabilidad o la ansiedad, que por lo común duran unas horas, o (sólo raramente) unos pocos días.
Ira inadecuada, intensa, o falta de control de la ira; por ejemplo, frecuentes despliegues de mal humor, cólera constante, luchas físicas recurrentes.
Amenazas, gestos o conductas suicidas recurrentes, o conducta automutiladora.
Acentuada y persistente perturbación de la identidad, puesta de manifiesto por la incertidumbre respecto de dos de los ítems siguientes: la autoimagen, la orientación sexual, las metas de largo plazo o la elección de carrera, el tipo de amigos deseado, los valores preferidos.
Sentimientos crónicos de vacío o aburrimiento.
Esfuerzos frenéticos tendientes a evitar el abandono real o imaginado.
Además suelen poner de manifiesto otros problemas, como un trastorno generalizado por ansiedad, un trastorno por angustia, un trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos somatoformes, estados de fuga psicógena, depresión, un trastorno bipolar, un trastorno esquizoafectivo, psicosis reactivas breves u otros trastornos de la personalidad. Tienden a obtener puntajes altos en las escalas de «Neurosis» y «Psicosis».
Indicaciones de posible trastorno límite de la personalidad son:
Una variedad de problemas y síntomas, que pueden cambiar de semana a semana.
Síntomas o combinaciones de síntomas inusuales.
Reacciones emocionales intensas y desproporcionadas a la situación.
Conducta autodestructiva o autopunitiva.
Conducta impulsiva, mal planeada, más tarde reconocida como necia, «loca» o contraproducente.
Períodos breves de síntomas psicóticos.
Confusión respecto de las metas, prioridades, sentimientos, orientación sexual, etcétera.
Sentimientos de vacío, posiblemente localizado en el plexo solar.
En las relaciones interpersonales padecen de:
Falta de relaciones íntimas estables (tal vez enmascarada por relaciones estables no íntimas o por relaciones estables mientras no sea posible una intimidad total).
Tendencia a idealizar o denigrar a los demás, quizá con cambios abruptos de la idealización a la denigración.
Tendencia a confundir intimidad con sexualidad.
Ya en terapia pueden tener:
Crisis frecuentes, frecuentes llamadas telefónicas al terapeuta, o requerimientos de trato especial en sesiones programadas, arreglos de último momento, etcétera.
Mala interpretación extrema o frecuente de los dichos, intenciones o sentimientos del terapeuta.
Reacciones inusualmente fuertes a los cambios de horario o de consultorio, a las vacaciones o la terminación de la terapia.
Baja tolerancia al contacto ocular directo, al contacto físico o a la proximidad.
Ambivalencia inusualmente fuerte acerca de muchas cuestiones.
Miedo al cambio, o resistencia al cambio inusualmente fuerte.
El individuo límite tiene una concepción extrema, mal integrada, de la relación con los primeros cuidadores, y como consecuencia de ello sus expectativas acerca de las relaciones interpersonales carecen de realismo. La combinación de respuestas emocionales intensas, capacidad inadecuada para la regulación emocional, conducta impulsiva y actitud despectiva respecto de las propias emociones genera una serie de crisis inexorables y situaciones frecuentes que el sujeto no logra controlar con eficacia a pesar de sus esfuerzos. Entonces llega a la conclusión de que en muchas situaciones es necesario apoyarse en otros. No obstante, como ha aprendido que es necesario mantener una «actitud positiva», es incapaz de pedir ayuda asertivamente, o de buscar ayuda revelando su necesidad. De esto resulta una fachada de capacidad mientras se trata de obtener ayuda por vías sutiles e indirectas.
En la terapia cognitiva con individuos límite se suelen descubrir tres supuestos básicos que parecen desempeñar un papel central en el trastorno: «El mundo es peligroso y malo», «Soy impotente y vulnerable» y «Soy intrínsecamente inaceptable». La tendencia a la cautela, a evitar riesgos y a permanecer en guardia, en lugar de abordar simplemente los problemas a medida que surgen, respalda la creencia del individuo en que esa conducta es necesaria, y le impide descubrir que un enfoque más directo y confiado también puede ser eficaz. Según la concepción cognitiva, la evaluación extrema de las situaciones (percepción dicotómica) lleva a respuestas emocionales y acciones también extremas. Por ejemplo, una persona que ha demostrado ser digna de confianza será vista como completamente digna de confianza hasta la primera vez que no esté a la altura de las expectativas. Entonces aparecerá como completamente indigna de confianza. El pensamiento dicotómico crea también y perpetúa algunos de los conflictos de estos individuos. Por ejemplo, la frustración (real o prevista) del deseo de proximidad y dependencia suele llevar a una ira intensa, tan devastadora para el individuo que suprime cualquier posibilidad de relación estrecha si llega a expresarse. La confusión acerca de las metas y prioridades les hace difícil a estos individuos trabajar con regularidad y eficacia para alcanzar metas no inmediatas, teniendo sobre todo en cuenta sus cambios emocionales abruptos.
El conflicto entre el deseo de ayuda y aceptación, por un lado, y por el otro el miedo a la vulnerabilidad y el rechazo, produce una fuerte ambivalencia respecto de la participación en la terapia que no es fácil superar. Si bien las intervenciones destinadas a reducir o eliminar el pensamiento dicotómico pueden ser muy eficaces, es necesario dedicar previamente un esfuerzo considerable a lograr confianza y una relación cooperativa.
Con los clientes límite, el proceso de establecer una relación cooperativa es complejo. A la mayoría de los individuos límite la confianza y la intimidad les parecen al principio intolerablemente peligrosas. Si bien nada demuestra que las crisis tempranas en la terapia sean montadas intencionalmente para ver cómo se comporta el terapeuta, esto es lo que hacen a menudo. Si el terapeuta establece límites claros y dentro de ellos responde al cliente, la mayoría de estos sujetos pueden respetarlos. Si el terapeuta solicita retroalimentación en este sentido y deja en claro que tendrá seriamente en cuenta cualquier sugerencia para que la terapia sea más cómoda, el cliente tendrá algún control sobre el nivel de intimidad durante la sesión. Es aconsejable que el terapeuta se esfuerce por lograr un enfoque tranquilo, metódico, a lo largo de toda la terapia, y que resista a la tendencia a responder a cada nuevo síntoma o crisis como si fuera una emergencia.
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