Trastorno histriónico de la personalidad

El THP se caracteriza por la excesiva emocionalidad y la tendencia a llamar la atención. Los individuos con THP constantemente procuran o exigen que se les apoye, se les apruebe o se les elogie. A diferencia de las personas con un trastorno de la personalidad por dependencia, buscan activamente la atención de los demás por medio de una conducta espectacular y llamativa. Desean abiertamente ser físicamente atractivos, suelen ser manifiestamente seductores, y se sienten más cómodos cuando ocupan el centro de atención.

Conflicto clave: La palabra clave en las personalidades histriónicas es «expresividad»; este término encarna la tendencia a dar una carga emocional o a hacer románticas todas las situaciones, así como a impresionar y cautivar a los otros.

Concepción de sí mismas: Se ven como encantadoras, grandiosas y merecedoras de atención.

Concepción de los demás: Los ven favorablemente mientras logren atraer su atención y su afecto, y consigan divertirles. Tratan de formar alianzas sólidas, pero con la condición de que se les permita ocupar el centro del grupo mientras los otros miembros desempeñan el papel de audiencia atenta. En contraste con las personalidades narcisistas, se entregan calurosamente a las interacciones constantes con las otras personas, y su autoestima depende de que reciban continuas expresiones de aprecio.

Creencias: 

       Nivel 1. La persona con un trastorno histriónico tiene a menudo creencias nucleares tales como: «En el fondo carezco de atractivos», o «Para ser feliz necesito que me admiren».

       Nivel 2. Entre las creencias compensatorias se cuentan: «Merezco que me quieran, soy entretenido e interesante», «Tengo derecho a que me admiren», «Los demás están para admirarme y hacer lo que les pida», «No tienen ningún derecho a negarme lo que merezco».

       Nivel 3. Las creencias condicionales son, entre otras: «Si no cautivo a la gente, no soy nada», «Si no les resulto interesante, me abandonarán», «Si la gente no responde, es porque es mala», «Si no puedo cautivar a la gente, estoy desamparado».

       Nivel 4. Las personas histriónicas tienden a pensar de modo globalizador y basado en impresiones, hecho que se refleja en una de sus creencias instrumentales: «Puedo confiar en mis sentimientos». Así como los obsesivo-compulsivos se guían por sistemas racionales o intelectuales, los histriónicos siguen sus sentimientos. Si el histriónico se encoleriza, le basta con sus sentimientos para justificar el castigo a otra persona. Cuando siente afecto, no vacila en exteriorizarlo efusivamente, aunque al cabo de unos minutos pueda pasar a otro tipo de expresión. Si está triste, llora. Tiende a teatralizar el modo como comunica su sensación de frustración o desesperación, como en el «intento de suicidio histriónico». Esas pautas generales se reflejan en imperativos tales como: «Expresa tus sentimientos», «Sé divertido», «Demuéstrale a la gente que te ha herido». 

Estrategias: Los histriónicos son demostrativos y teatrales para hacer que las personas queden ligadas a ellos. Pero cuando no logran imponerse creen que se los trata con injusticia, tratan de obtener sumisión o se vengan con estallidos de mal genio. Tienen una baja tolerancia a la frustración, y pueden recurrir al llanto, la conducta agresiva y gestos suicidas para lograr lo que quieren o «castigar» a quien les ofende. Los intentos de suicidio pueden ser serios y potencialmente fatales, aunque respondan a impulsos del momento.

Afecto: El afecto más destacado es la jovialidad, a menudo mezclada con alegría y buen humor cuando logran comprometer a otros. Pero por lo general experimentan una corriente subterránea de ansiedad, que refleja el miedo al rechazo. Ante la frustración, el afecto puede convertirse rápidamente en cólera o tristeza.

El THP sigue una pauta generalizada de emocionalidad excesiva y búsqueda de atención, iniciada a principios de la adultez y presente en diversos contextos. Usted es histriónico si presenta al menos cuatro de los rasgos siguientes:

Constantemente busca o exige reaseguramiento, aprobación o elogio.

Inapropiada seducción sexual en el aspecto o la conducta.

Le preocupa abiertamente su atractivo físico.

Expresa las emociones con una exageración inadecuada; por ejemplo, abraza a conocidos casuales con un ardor excesivo, solloza de modo incontrolable por episodios sentimentales poco importantes, tiene estallidos de mal genio.

Se siente incómodo en las situaciones en las que no es el centro de la atención.

Expresa las emociones de un modo rápidamente cambiante y superficial.

Está centrado en sí mismo; sus acciones apuntan a obtener una satisfacción inmediata; no tolera la frustración o la demora de la gratificación.

Tiene un estilo de lenguaje excesivamente impresionista y falto de detalles; por ejemplo, cuando se le pide que describa a la madre, no puede decir nada más específico que «era una bella persona».

Estos individuos dependen de la atención que les brinden las otras personas, por lo cual son especialmente vulnerables a la angustia de separación, y es posible que recurran al tratamiento cuando los ha perturbado intensamente la ruptura de una relación. El THP se diagnostica con mayor frecuencia en mujeres, y en los hombres se asocia con la homosexualidad. Hay autores que sugieren la posibilidad de que los individuos histriónicos desarrollen una personalidad antisocial si son varones y un trastorno por somatización si son mujeres. Tienden a formular enunciados absolutos, como por ejemplo: «Estas cosas siempre me pasan a mí». Su lenguaje suele ser intenso y dramático, con una gran cantidad de hipérboles (exageraciones). Hay que prestar atención a indicaciones tales como una concepción romántica que pronto se frustra, relaciones que tienen un principio idílico y terminan desastrosamente o relaciones tormentosas con finales dramá.

El histérico o histriónico sería incapaz de una concentración intelectual intensa o coherente, lo que le llevaría a ser en general de distracción fácil y sugestionable, además de presentar conocimientos generales deficientes. Uno de los supuestos subyacentes del individuo con THP es «Yo soy inadecuado e incapaz de manejar la vida por mí mismo». Llegan a la conclusión de que, puesto que son incapaces de cuidarse por sí mismas, necesitan encontrar el modo de que otros las cuiden. El paciente histriónico tiende también a tener la creencia básica de que es necesario que todos lo amen por lo que hace. Esto genera un fuerte temor al rechazo. Los histriónicos de sexo femenino (así como algunos varones) parecen haber sido recompensados desde edad temprana por ser bellos, por su atractivo físico y su encanto, más que por su capacidad o por algún esfuerzo que exigiera pensamiento y planificación sistemáticos. Arrastrados por la teatralidad y el deseo de llamar la atención, pierden de vista la meta real y llegan a perseguir la estimulación y el dramatismo por sí mismos. Las personas con un THP se ven a sí mismas como sociables, amistosas y agradables. De hecho, al principio se las suele percibir como encantadoras. No obstante, a medida que la relación se prolonga, el encanto va desapareciendo, y poco a poco se las ve como abiertamente exigentes y necesitadas de un apoyo constante. Ser asertivos y pedir directamente lo que se quiere supone el riesgo del rechazo, por lo cual a menudo aplican enfoques más indirectos, tales como la manipulación, pero si estos métodos más sutiles fallan recurren a la intimidación, la coerción, el estallido de mal genio y la amenaza de suicidio. Es posible que sientan por completo extraña e incómoda su propia experiencia interna; a veces evitan activamente el autoconocimiento, porque no saben cómo enfrentarse a él. Tienen una sensación vaga de la naturaleza superficial de sus sentimientos, lo cual puede inducirlas a apartarse aún más de una verdadera intimidad con otro ser humano, por miedo a ser «descubiertos». Los recuerdos que el histriónico tiene de los hechos siempre son globales y difusos. De esto resulta una deficiencia real del conocimiento de los detalles y hechos específicos que, junto con la falta de experiencia en la resolución sistemática de problemas, puede provocar dificultades serias en el manejo constructivo de las situaciones problemáticas. Esta incapacidad no hace más que fortalecer la creencia del histriónico de que es inadecuado para enfrentarse solo a la vida y necesita apoyarse en la ayuda de otros. Si uno no ve las propias acciones y sentimientos de una forma detallada, es difícil que tenga una impresión realista de sí mismo. Como estos pacientes tienden a ser más influidos por las impresiones que por la reflexión escrupulosa, son especialmente proclives al pensamiento dicotómico (blanco o negro). Tienen reacciones intensas y súbitas, y se precipitan a conclusiones extremas, positivas o negativas. Si se los rechaza una vez, infieren dramáticamente que se los ha rechazado siempre y siempre serán rechazados. Pero, a diferencia de los depresivos, pueden ser también extremistas en sus conclusiones positivas sobre las personas y las relaciones, y no es difícil que oscilen entre ambos polos. Como no son capaces de un examen crítico de sus propias respuestas, también padecen la distorsión del razonamiento emocional —es decir, toman sus emociones como prueba de la verdad—. El individuo histriónico tiende a suponer que si se siente inadecuado, lo es realmente; que si se siente estúpido, es estúpido.

Una meta importante es ayudar al paciente a pasar de un estilo de pensamiento global e impresionista a un pensamiento más sistemático, centrado en el problema, y más detallado.

El empleo coherente de la cooperación y el descubrimiento guiado tiene una importancia especial, en vista de la tendencia del paciente histriónico a ser dependiente en sus relaciones. Siempre que el paciente le pide ayuda al terapeuta, éste debe tener cuidado de no dejarse seducir y no asumir el a veces tentador papel de salvador; en lugar de ello habrá de seguir interrogando, para ayudar al paciente a llegar a su propia solución de cada problema. Por ejemplo, el terapeuta de la señorita D. descubrió que ésta le producía una mezcla de sentimientos. Por una parte la encontraba agradable y podía imaginar lo divertido que era tenerla como amiga. Pero, como terapeuta, D. le provocaba una sensación de frustración. Por ejemplo, cuando intentó sondear los pensamientos y sentimientos que precedieron y acompañaron a una crisis de angustia reciente, lo único que pudo obtener de la joven fue la reflexión superficial de «Me voy a desmayar», reiterada una y otra vez. Se sintió entonces inútil y frustrado, con ganas de darse por vencido y renunciar. Pensó, por ejemplo: «¿Por qué preocuparme por esto? Nada va a cambiar, de todas maneras». En momentos como ése tenía necesidad de contrarrestar esos pensamientos reflexionando: «No puedo estar seguro del efecto de lo que estamos haciendo. Ella está mejorando, de modo que en realidad progresamos. Esto es un desafío. Simplemente tengo que seguir ayudándole a procesar los hechos, puesto que a ella el método le resulta muy extraño». Aprender que prestar atención a los detalles y la asertividad recompensan en las sesiones, es el primer paso. Es esencial que el terapeuta no quede demasiado implicado en el drama de la presentación del paciente, y que sea consciente de los intentos de manipulación dentro de la terapia, para que pueda establecer en ella límites claros y no recompensar esas tentativas.

El individuo con THP tiene que aprender a enfocar la atención en un problema por vez. El histriónico tiende de modo natural a dedicar la mayor parte de la sesión al relato dramático de todos los hechos excitantes y traumáticos que le ocurrieron durante la semana, por ello es conveniente asignarle un tiempo límite para sus explicaciones y otro tiempo al tratamiento de metas. Suelen abandonar pronto la terapia. Estos pacientes tienden a establecer metas amplias y vagas que se adecúan a lo que ellos piensan que se espera de un paciente, pero que no parecen particularmente auténticas. Es esencial que las metas sean específicas y concretas. El terapeuta puede ayudar al paciente a definir sus metas de forma operativa haciendo preguntas tales como «¿Qué le permitiría a usted afirmar que ha alcanzado su meta?», «¿Qué es exactamente lo que vería y sentiría de forma distinta, de qué modo?», «¿Por qué exactamente quiere usted lograr esto?». Quizá sea útil que el paciente fantasee en la sesión sobre cómo se sentiría si hubiera cambiado su vida, para ayudarle a empezar a ordenar sus ideas en un modelo hipotético de la persona en la que le gustaría convertirse. Cuando el paciente divaga o se demora en detalles menudos sobre algún tema extraño, el terapeuta, con suavidad e insistencia, le pregunta qué relación tiene ese tema con la meta que los dos habían acordado examinar. Enseñarle a controlar y puntualizar con exactitud pensamientos específicos constituye una parte importante del tratamiento. Algunos pacientes histriónicos sienten una intensa necesidad de comunicarle todos sus pensamientos y sentimientos al terapeuta. El proceso de identificar pensamientos y sentimientos es el primer paso hacia el logro de cambios graduales en el estilo de pensamiento problemático del histriónico, mientras cumple también la función de centrar la atención en las emociones, los deseos y las preferencias. D. atribuía cualquier leve cambio de su estado físico a una enfermedad terrible, y de inmediato llegaba a la conclusión de que tenía cáncer o sida, y de que iba a morir. No pensaba que sentía vértigo y le costaba respirar porque la habitación era calurosa y estaba atestada, o porque tenía una crisis de angustia. Cualquiera que fuese la causa real del vértigo, en seguida llegaba a la conclusión de que se iba a desvanecer o a morir. Enseñarle a hacer un alto y explorar las causas alternativas posibles de sus síntomas físicos le ayudó a realizar atribuciones causales más adecuadas y a interrumpir el ciclo de la angustia. Por ejemplo, alienta al sujeto a ser dramático cuando formula sus respuestas racionales, dándoles más fuerza y poder que a los pensamientos automáticos. El terapeuta de D. encontró que prestaba más atención cuando podía utilizar sus propias palabras dramáticas al plantearle tareas. Así le hizo encargos insólitos, como «encuentro con la cucaracha», en lugar de la expresión más corriente «encuentro con mi jefe». Por ejemplo, cada vez que D. sentía vahídos, tenía pensamientos del tipo «Me voy a desmayar y voy a hacer el ridículo». Para cuestionar esos pensamientos, era importante que advirtiera los indicios intraceptivos del mareo, lo cual podía lograrse de un modo dramático en la terapia grupal.

Mientras reaccionan automáticamente de un modo emocional, manipulador, destinado a llamar la atención, es muy difícil que logren algún cambio en su conducta. Si aprenden a detenerse antes de reaccionar, lo suficiente como para registrar sus pensamientos, ya han dado un paso importante hacia el autocontrol. Una técnica cognitiva valiosa para mejorar la capacidad de control del individuo con THP es la enumeración de ventajas y desventajas. Conviene introducir esta técnica al principio del tratamiento, en cuanto el paciente se resista a mantener la atención sobre el tema acordado. Si el terapeuta simplemente insiste en no distraerse de las metas, quizá se produzca una lucha por el poder y el paciente decida que el terapeuta es «desconsiderado» y «no comprende». Por el contrario, si el terapeuta señala coherentemente que el paciente puede elegir cómo pasar el tiempo de la terapia, pero que la ventaja de ceñirse a la meta establecida consiste en que de tal modo es más probable alcanzarla, la decisión en sí está en manos del propio paciente.

Como pocas veces tienen conciencia de las consecuencias antes de actuar, les resulta útil aprender lo que se ha denominado «pensamiento de medios y fines» (Spivack y Shure, 1974). Este procedimiento para la resolución de problemas supone generar una variedad de soluciones posibles (medios) para un problema, y después evaluar con exactitud las consecuencias probables (fines) de las diversas alternativas. A estos individuos les interesa tanto conservar la atención y el afecto de los demás que manipulan sus relaciones, aunque de modos indirectos, con lo que el riesgo de rechazo parece menor. Los métodos más usados para manipular las relaciones son las crisis emocionales, provocar celos, seducir y usar su encanto, negarse a tener relaciones sexuales, sermonear, regañar y quejarse. Aunque estas conductas suelen dar un resultado lo suficientemente bueno como para que se repitan, a largo plazo tienen costes a menudo no percibidos por los pacientes, debido a que ellos se concentran en los beneficios inmediatos. Así, si una mujer con THP pierde el control porque el esposo vuelve tarde del trabajo, sus pensamientos inmediatos son: «¿Cómo puede hacerme esto? ¡Ya no me ama! ¡Me moriré si me abandona!». No obstante, como resultado de su enojo, es posible que el esposo afirme con energía su eterno amor por ella, con lo cual la mujer satisface su deseo de apoyo. El concepto de «identidad» o de «sentido de sí mismo» es con toda probabilidad una fuente de muchos pensamientos disfuncionales en el paciente histriónico, que tiende a ver la identidad como algo enorme y mágico que de algún modo las otras personas tienen pero que a él le falta. La elaboración de esta lista puede ser un encargo que acompañe al resto de la terapia; cada vez que el paciente diga algo sobre sí mismo durante las sesiones (por ejemplo: «Realmente detesto que me hagan esperar»), el terapeuta puede señalárselo y hacer que lo añada a la lista. Además de trabajar en la mejora de las relaciones interpersonales, es importante que estos pacientes finalmente cuestionen su creencia de que la pérdida de una relación sería desastrosa. Aunque sus relaciones mejoren, mientras sigan creyendo que no pueden sobrevivir si una relación termina, les resultará difícil continuar asumiendo el riesgo de ser asertivos (ser asertivo es lo que vulgarmente se etiqueta como "un bien queda"). El fantaseo sobre lo que sucedería en realidad si una relación se cortara, y el recuerdo del modo como se sobrevivía antes del comienzo de esa relación son dos métodos para ayudar al paciente a «descatastrofizar» la idea del rechazo. Por último, el paciente tiene que aprender a cuestionar su supuesto fundamental: la creencia «Soy inadecuado y para sobrevivir tengo que apoyarme en otros». Con los pacientes reacios a renunciar al trauma emocional de sus vidas que insisten en no tener más opción que estar terriblemente deprimidos y perturbados, un recurso posible es ayudarles a obtener por lo menos algún control enseñándoles a «programar un trauma». El paciente escoge un momento específico del día o la semana durante el cual se entregará a sus sentimientos más fuertes de depresión, ira, estallidos de rabia, etcétera. En lugar de quedar abrumado cada vez que esos sentimientos aparecen, aprende a posponerlos hasta el momento conveniente, y a mantenerlos dentro de un marco temporal establecido. 

D. tuvo un total de ciento una sesiones en el curso de tres años. Al empezar la terapia era incapaz de trabajar debido a su agorafobia. Después de seis sesiones había vuelto al trabajo. Aunque demostró una rápida mejoría sintomática en las primeras etapas de la terapia, le llevó mucho más tiempo lograr cambios duraderos no sólo en su agorafobia y depresión, si no también en su THP. Dos años después de haber terminado la terapia, D. informó que no había padecido ninguna recurrencia de la agorafobia ni ninguna depresión seria, a pesar de haber atravesado varias crisis importantes: la ruptura de una relación, la muerte de su perro (un querido compañero) y una enfermedad grave de su abuela. Al enfrentarse a esas importantes tensiones se decía a sí misma: «Si he podido vencer la fobia, puedo enfrentarme a cualquier cosa». Había puesto fin a una relación problemática y se comprometió con un hombre que, según dijo, era estable, maduro y la trataba bien. Añadió que, por primera vez en su vida, tenía una relación buena, sólida y con mucho sexo.